Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-1869/2023

г. Рязань

09 октября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 02 октября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 09 октября 2023 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница №11" (г. Рязань, ОГРН 

<

***>)

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая станция скорой медицинской помощи" (390046, 

<

...>; ОГРН 

<

***>)

о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №96 от 29.12.2017 в сумме 12977,25 руб.,

 

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2023, представлен диплом о наличии высшего юридического образования, личность удостоверена на основании предъявленного паспорта, 

от ответчика - ФИО3, (участвует в судебном заседании путем использования информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн заседание), копия паспорта и диплома о наличии высшего юридического образования имеется в материалах дела;

от третьих лиц - не явились, извещены надлежащим образом, 

 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее ответчик, общество) с требованием о взыскании штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №96 от 29.12.2017 в сумме 12977,25 руб.

Определением от 09.03.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 09.03.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница №11" и Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (далее третьи лица).

Определением от 02.05.2023  суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Одновременно суд, руководствуясь статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исключил Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" из числа третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, и привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая станция скорой медицинской помощи".

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика отклонил исковые требования.

Представители третьих лиц в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводилось в отсутствие представителей третьих лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует: в период с 26 января по 17 февраля 2022 года ТФОМС РО в соответствии с приказом и.о. директора фонда от 25.01.2022 № 7 была проведена внеплановая тематическая проверка деятельности ООО «Капитал МС» по жалобе ФИО4.

В ходе проверки было установлено, что 26.07.2021 г. ФИО4 обратилась в ООО «Капитал МС» с целью проведения экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи ее отцу, ФИО5 в ГБУ РО «ПСБ №11» и ГБУ РО «ГКС-СМП», предшествующих летальному исходу.

Ответчик рассмотрел обращение ФИО4 в полном объеме с учетом всех изложенных в нем обстоятельств, но не предоставил заявителю результаты экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в рамках рассмотрения ее обращения, что подтверждается письмами ООО «Капитал МС» от 23.09.2021 №1917 и от 12.11.2021 №2228, обращением ФИО4 в ТФОМС РО от 28.12.2021.

Нарушение, допущенное ответчиком, соответствует п. 8 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением №3 к Договору о финансовом обеспечении «Отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи)».

За выявленное нарушение предусмотрено наложение штрафных санкций в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением правительства Рязанской области от 30 декабря 2020 г. № 386 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» с изменениями от 27.07.2021 г. (Постановление правительства Рязанской области № 193) и от 02.11.2021 г. (Постановление правительства Рязанской области № 298) размер подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования составлял 12 977,25 руб.

Ответчик, ознакомившись с актом проверки, направил в ТФОМС РО возражения от 25.02.2022, в которых указал, что п. 3.1. статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо не указывает на предоставление сведений страховыми медицинскими организациями близким родственникам умершего застрахованного лица.

Требование об уплате штрафа передано ответчику 05.03.2022г., о чем сделана отметка на экземпляре истца (копия представлена в приложении к исковому заявлению). Согласно п. 7 Договора о финансовом обеспечении штраф должен быть уплачен в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования. Ответчик до настоящего времени штраф не уплатил.

В связи с чем, истец обратился в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает, что требование истца подлежит частичному удовлетворению. При этом, суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), страховые медицинские организации (СМО) осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Проводится контроль в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок).

На основании ч. 11 ст. 40 Закона об ОМС Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС РО, истец) осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ООО «Капитал МС», ответчик) (до ноября 2018 г. - ООО «РГС-Медицина») путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в том числе повторно, т.е. путем проверки тех же случаев оказания медицинской помощи, которые ранее уже подвергались контролю со стороны СМО). Полномочия истца по контролю деятельности СМО установлены также пп. 4.11 договора № 96 от 29.12.2017 о финансовом обеспечении ОМС (далее - Договор о финансовом обеспечении), заключенного между ТФОМС РО и ООО «Капитал МС» (в ред. Дополнительного соглашения от 01.11.2018 к Договору о финансовом обеспечении). Форма Договора о финансовом обеспечении утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В ходе проверки было установлено, что 26.07.2021 г. ФИО4 обратилась в ООО «Капитал МС» с целью проведения экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи ее отцу, ФИО5 в ГБУ РО «ПСБ №11» и ГБУ РО «ГКС-СМП», предшествующих летальному исходу.

Ответчик рассмотрел обращение ФИО4 в полном объеме с учетом всех изложенных в нем обстоятельств, но не предоставил заявителю результаты экспертиз качества медицинской помощи, проведенных в рамках рассмотрения ее обращения, что подтверждается письмами ООО «Капитал МС» от 23.09.2021 №1917 и от 12.11.2021 №2228, обращением ФИО4 в ТФОМС РО от 28.12.2021.

Вместе с тем, в соответствии с ч. 12 ст. 40 Закона об ОМС информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, страховой медицинской организацией.

Данное положение опровергает довод ответчика о том, что он не является лицом, имеющим право предоставления соответствующей информации застрахованному лицу либо его представителю, близкому родственнику. Кроме того, он должен был предоставить результат проведенной им самим экспертизы, а не какие-либо иные документы.

На основании п. 5 Порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее -Порядок информирования), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.04.2021 № 317н, индивидуальное информирование осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 3.1. статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) после смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

В соответствии с частью 4 статьи 22 названного Закона пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 13 января 2020 года N 1-П "По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Закона N 323-ФЗ", сформулирована правовая позиция, согласно которой Закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации не содержит положений, которые бы определяли после смерти пациента правовой режим доступа к информации о состоянии его здоровья и медицинской документации, в частности, его супруга (супруги), близких родственников, а также лица, указанного в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, и каким должен быть объем сообщаемой информации, форма и сроки ее предоставления. Впредь до внесения в законодательство необходимых изменений, вытекающих из данного постановления, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме - предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну, что послужило основанием для внесения Федеральным законом от 2 июля 2021 года N 315-ФЗ изменений в Закон N 323-ФЗ.

Конституционный Суд Российской Федерации отмечал, что медицинская информация, непосредственно касающаяся не самого гражданина, а его умерших близких (супруга, родственника и др.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, а потому отказ в ее получении, особенно в тех случаях, когда наличие такой информации помогло бы внести ясность в обстоятельства смерти, существенно затрагивает его права - как имущественные, так и личные неимущественные. Когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или родственник имеет подозрения, что к гибели близкого ему человека привела несвоевременная или некачественно оказанная медицинская помощь (постановление от 6 ноября 2014 года N 27-П и определение от 9 июня 2015 года N 1275-О).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с п. 35 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи): 

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

2) летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;

3) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии;

4) медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);

5) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;

6) отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в соответствии с разделом II приложения к настоящему Порядку в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза качества медицинской помощи в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организации;

7) выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара);

8) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

В связи с чем, не принимается судом во внимание довод ответчика о том, что поскольку у него отсутствовали документы, подтверждающие факт родства вышеуказанных лиц, он не должен был предоставлять результаты экспертизы. Вместе с тем, если ответчик не обладал сведениями о родстве ФИО4 и умершего пациента, то обращение ФИО6 не могло послужить основанием для  проведения экспертизы в соответствии с положениями п. 35 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Кроме того, как следует из писем, адресованных ФИО4, ответчик не сомневался, что он общается с дочерью пациента; в переписке обращался к ней как к дочери умершего застрахованного лица, разъясняя ей право, как дочери, обратиться в соответствующую медицинскую организацию для получения запрашиваемой информации. Ответчик во всех письмах указывал на то, что, несмотря на наличие родственных связей, направить результат экспертиз не представляется возможным, так как при этом будет нарушена врачебная тайна. При этом, ни в одном из писем, ответчик не запросил у ФИО4 документы, подтверждающие факт родства с умершим пациентом. Отказ в предоставлении информации базировался на иных обстоятельствах. 

В связи с чем, данный довод ответчика, приведенный в ходе судебного разбирательства, является формальным, и не может служить основанием для отказа в иске.

Так же, из представленных в материалы дела доказательств не следует, что при жизни ФИО5 запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, следовательно, его дочь ФИО4 была вправе ознакомится с результатами проведенной ООО "Капитал МС" экспертизы качества медицинской помощи. Ответчик поясняет, что пациент в силу своего состояния здоровья не мог дать ни согласия ни запрета на разглашение врачебной тайны. Вместе с тем, данное обстоятельство не имеет правового значения, поскольку как таковой запрет на разглашение тайны отсутствовал.   

С учетом вышеизложенного, суд считает, что истец правомерно усмотрел в бездействии ответчика нарушение законодательных норм.

Нарушение, допущенное ответчиком, соответствует п. 8 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением №3 к Договору о финансовом обеспечении «Отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи)».

За выявленное нарушение предусмотрено наложение штрафных санкций в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением правительства Рязанской области от 30 декабря 2020 г. № 386 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» с изменениями от 27.07.2021 г. (Постановление правительства Рязанской области № 193) и от 02.11.2021 г. (Постановление правительства Рязанской области № 298) размер подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования составлял 12977,25 руб.

В связи с чем, требование истца о взыскании с ответчика штрафа является законным и обоснованным.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа по ст. 333 ГК РФ.

В соответствии с п. 1 ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Правила данной нормы применяются так же к штрафным санкциям.

Суд считает возможным снизить размер штрафа до 6489 руб. ввиду стойкого заблуждения ответчика об обстоятельствах возможности предоставления результата экспертизы медицинской помощи представителю застрахованного лица; так же суд учитывает гражданско-правовой статус ответчика как страховой медицинской организации. Кроме того, ответчик рассмотрел обращение в установленные сроки, провел экспертизу в соответствии с требованиями закона; выводы сделал достоверные. В данной части иск подлежит удовлетворению. В удовлетворении остальной части иска следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>) штраф по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №96 от 29.12.2017 в сумме 6489 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1000 руб.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                           О.В. Соломатина