АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-11771/2022

г. Ярославль

17 апреля 2023 года

Резолютивная часть решения принята  10 апреля 2023 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Украинцевой Е.П. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании, проводимом с использованием  веб-конференции, заявление  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к  Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в лице Председателя комиссии – директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным в части решения,

 

при участии:

от заявителя (онлайн) – ФИО2 (представитель по доверенности от 11.08.2021, паспорт, диплом);

от ответчиков – не явились (извещены);

от третьего лица (онлайн) – ФИО3 (представитель по доверенности от 23.12.2022, паспорт, диплом); 

 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, в лице Председателя комиссии – директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Комиссия) о признании незаконным решения, оформленного протоколом №17 от 30.12.2019 в части корректировки объемов медицинской помощи для Больницы  на 2019 год, обязании устранить допущенные нарушения прав путем принятия решения об увеличении объемов медицинской помощи для Больницы на 2019 год на 94 страховых случая.

Определением суда от 27.07.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ярославской области.

Определением суда от 12.10.2022  по ходатайству заявителя пропущенный процессуальный срок на обращение в суд, предусмотренный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, восстановлен с учетом  позиции, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 27.02.2019 № 305-ЭС18-19058 по делу № А40-177772/2014.

Определением суда от 06.02.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечен Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

В судебном заседании, состоявшемся 05.04.2023, был объявлен перерыв до 10.04.2023 до 13 час. 45 мин. После перерыва судебное заседание продолжено.

В ходе рассмотрения спора представитель заявителя предъявленные требования поддержал и указал, что в данном случае вынесенное Комиссией решение в части уменьшения размера финансового обеспечения ранее утвержденного объема медицинской помощи на 2019 год является незаконным, поскольку фактически по окончании финансового года были внесены изменения в распределение финансового обеспечения, в результате чего уменьшено количество страховых случаев 30.12.2019 при отсутствии у Больницы возможности запланировать  и учесть данные корректировки в медицинской деятельности, что  нарушает права и законные интересы заявителя.

Ответчиками предъявленные требования не признаны, представлены письменные отзывы. Согласно пояснениям представителей ответчиков в настоящем случае оснований для пересмотра решения в части объема финансового обеспечения медицинской помощи не имеется, доказательства, свидетельствующие о нарушении Комиссией законодательства при распределении и перераспределении объема финансового обеспечения медицинской помощи, отсутствуют, в связи с чем решение Комиссии, оформленное протоколом заседания от 30.12.2019 №17  в части корректировки  утвержденного объема медицинской помощи на 2019 год для Больницы пересмотру не подлежит.

 

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей, суд установил следующее.

29.12.2018 между заявителем и ООО «СМК РЕСО - Мед» (далее - страховая компания) заключен договор №3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора Больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского  страхования  (приложение  №   1   к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Объемы медицинской помощи по территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019 год согласованы сторонами в приложении №2 к договору. 

19.12.2019 Комиссией заявителю установлены объемы медицинской помощи на 2019 год (протокол заседания комиссии №16).

В рамках указанных в протоколе №16 от 19.12.2019 объемов заявитель оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам до конца финансового года.

По окончании финансового года 30.12.2019 решением комиссии объемы медицинской помощи на 2019 год уменьшены (протокол заседания комиссии №17).

В результате изменения объемов медицинской помощи на 2019 год, страховая компания, принимая во внимание объемы медицинской помощи, установленные протоколом №17 от 30.12.2019 и учитывая положения пункта 4.1. договора, в акте медико-экономического контроля №41 от 29.01.2020 отказала заявителю в оплате 94 страховых случаев на общую сумму 11 553 179,60 рублей по основанию «5.3.2 - Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ», установленному приложением 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Недостаточность финансового обеспечения на 2019 год привела к тому, что Больница осуществляла оказание застрахованным лицам медицинской помощи в дневном стационаре, в сроки, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, в рамках первоначально распределенных объемов, но без финансового обеспечения 94 случаев оказанной медицинской помощи.

Полагая, что перераспределение финансового обеспечения на 2019 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховой организацией медицинской помощи, оказанной заявителем в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в период с 19.12.2019 по 30.12.2019 по 94 случаям, заявитель обратился в суд с соответствующими требованиями.

 

При рассмотрении предъявленных требований по существу суд исходит из следующего.

 

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 36 Закон № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закон № 326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе исходя из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования), способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением (подпункт 4 пункта 8.1. Положения о Комиссии).

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Возможность обжалования решений Комиссии подтверждена правовой позицией, приведенной в Определениях Верховного суда от 4.04.2022 №301-ЭС21-24224 и от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947, которая учитывается судом при разрешении настоящего спора.

Частью 1 статьи 40 Закон № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

При этом, как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395, отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела. Аналогичная позиция изложена в Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569.

В данном случае в виду отсутствия утвержденных лимитов в связи с произведенной корректировкой объемов медицинской помощи оспариваемым решением Комиссии, Больница лишена возможности получить страховое возмещение по состоявшимся  страховым случаям.

В рамках настоящего спора ответчики не оспаривают факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Уменьшая  Больнице ранее утвержденное финансовое обеспечение объема предоставления медицинской помощи по окончании финансового года, Комиссия лишает медицинское учреждение возможности   получения возмещения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг.

Суд полагает, что действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования  от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования  , тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате Больнице  в заявленном размере.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования  в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса).

Следовательно, принятое Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, решение, оформленное протоколом заседания от 30.12.2019 №17, в части корректировки   утвержденного объема медицинской помощи на 2019 год для Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» является незаконным.

 

При определении способа устранения нарушения прав и законных интересов суд учитывает следующее. 

Пунктом 3 части 5 статьи 201 АПК РФ определено, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должно содержаться, в том числе, указание на признание оспариваемых действий (бездействия) незаконными и обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия; принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленный судом срок либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части. 

По смыслу положений главы 24 АПК РФ требование о понуждении органа, осуществляющего публичные полномочия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя при подаче заявления, не является самостоятельным требованием. Такое требование рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя. 

Согласно положениям пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ суд выбирает способ восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя. При этом применяемая восстановительная мера должна отвечать определенным критериям, в том числе обеспечивать восстановление права, нарушенного этим незаконным решением, и быть обусловленной существом спора и предметом заявленных требований. Определение надлежащего способа устранения нарушения права входит в компетенцию арбитражного суда в рамках судейского усмотрения, исходя из оценки спорных правоотношений, совокупности установленных обстоятельств по делу. Суд при выборе конкретного способа восстановления нарушенного права не ограничен указанной заявителем восстановительной мерой.

В данном случае в целях восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя  суд  полагает, что имеется необходимость обязания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить нарушения прав и законных интересов заявителя и при отсутствии иных юридических препятствий увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2019 год на 94 страховых случая в срок, не превышающей 30 дней с даты вступления решения суда в законную силу.

 

На основании платежного поручения от 07.07.2022 №4577 заявителем перечислена в федеральный бюджет государственная пошлина в сумме 3 000  рублей.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ понесенные заявителем судебные расходы в сумме 3 000 руб. суд относит на Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Признать незаконным решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, оформленное протоколом заседания от 30.12.2019 №17  в части корректировки   утвержденного объема медицинской помощи на 2019 год для Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница».

Обязать Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить нарушения прав и законных интересов заявителя и при отсутствии иных юридических препятствий увеличить финансовое обеспечение распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2019 год на 94 страховых случая в срок, не превышающей 30 дней с даты вступления решения суда в законную силу.

Взыскать с  Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 3 000 руб. в возмещение расходов на оплату государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

 

Судья

Е.П. Украинцева