АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № A31-990/2019

г. Кострома

15 мая 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 апреля 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 15 мая 2019 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием представителей сторон:

от заявителя: не явился;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 28.02.2019 № 639,

рассмотрев заявление Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", г. Кострома, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, об отказе в рассмотрении претензии по существу от 09.11.2018 № 55 и приложенные к заявлению документы,

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – заявитель, ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.», учреждению здравоохранения), г. Кострома, обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области) о признании недействительным решения от 09.11.2018 № 55 об отказе в рассмотрении претензии по существу.

Заявитель, извещенный о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, в суд не явился, Суд, руководствуясь частью 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), рассматривает дело в отсутствие заявителя. 

В предварительном судебном заседании, заявитель поддержал заявленные требования суду пояснил, что обжалуемое решение вынесено Фондом по результатам проведенной реэкспертиза в связи с отказом страховой компанией в оплате  оказанных ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» пациенту медицинских услуг в сумме 145210,45 руб. При проведении реэкспертизы ТФОМС Костромской области, оставив в силе примененные страховой организации финансовые санкции, изменил код дефекта с 5.1.4 на 5.6 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи). При этом, доказательства по оказанию помощи пациенту специалистом, не имеющим соответствующего сертификата в рассматриваемом случае отсутствуют.  

ТФОМС Костромской области заявленные требования не признал. Оспариваемое решение считает законным и обоснованным.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

На основании акта медико-экономиченской экспертизы страхового случая за № МЕЕ_СР_18013344_44001/1-14 от 24.09.2018 страховая компания ООО ВТБ МС отказала ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» в оплате проведенных с 09.04.2018 по 14.05.2018  оказанных пациенту услуг на сумму 145210, 45 руб. Основания отказа в оплате: п.5.1.4. приложения № 8 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230), как нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение.

В ответ на претензию медицинского учреждения в адрес ООО ВТБ МС, последним отказано в удовлетворении требований.

Медицинское учреждение обратилось с претензией в ТФОМС Костромской области.

На основании приказа директора Фонда от 11.10.2018 № 938 было назначено проведение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией Костромским филиалом ООО ВТБ МС.

В соответствии с актом реэкспертизы от 08.11.2018 № 104 по результатам медико-экономической экспертизы установлено, что страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза 1 случая оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре. Выявлены нарушения по коду дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов: профиль оказанной медицинской помощи «гематология» не соответствует специальности врача «педиатрия». Сумма уменьшения оплаты по акту МЭЭ составила 145210,45 руб.

При проведении повторной медико-экономической экспертизы, мнение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с мнением специалиста страховой медицинской организации. Код дефекта 5.1.4 не подтвержден. Выявлено нарушение по коду дефекта 5.6 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 930н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология» специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается врачом – гематологом, У врача ФИО3 отсутствует сертификат по профилю «гематология».

К медицинской организации по коду дефекта 5.6 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организации штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяется коэффициент 1,0 неоплаты (неполной) оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи, что составляет 145210,45 руб.

Выводы по результатам реэкспертизы: финансовые санкции страховой медицинской организации применены обоснованно. Подлежит уменьшению финансирование медицинской организации на сумму 145210,45 руб.

09.11.2018 ТОФМС Костромской области принято решение № 55 об отказе учреждению здравоохранения в рассмотрении претензии по существу.

ОГБУЗ «КОКБ имени Королева Е.И.» указанное решение оспорила в судебном порядке. Ситуацию заявитель объяснил следующим образом.  В спорном случае пациент с острым лимфобластным лейкозом находился в стационаре с 09.04.2018 и его лечащим врачом была педиатр ФИО4, имеющая профильное образование по специальности «гематология». Указанным специалистом пациенту назначено лечение в виде четырех курсов химиотерапии. На момент выписки больного в связи с переводом в специализированное медицинское учреждение  г. Кирова, ФИО4 находилась в отпуске, заведующая отделением педиатр ФИО3 внесена в реестр счетов. При этом, ФИО3 каких-либо медицинских назначений больному не производилось, контролировалось общее состояние пациента до перевода. 

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

  В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный право-вой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному норматив-ному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона №  326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона  №  326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона №  326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона №  326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом, согласно частям 3, 4  статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией  реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.  Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании пункта 74 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42  Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В пункте 5 Порядка № 230 приведены цели контроля, к ним отнесены: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения  порядков оказания медицинской помощи и/или  стандартов медицинской помощи,  клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;  проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно пункта 16 Порядка № 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В пунктах 39 и 40 Порядка N 230 указано на то, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Применительно к обстоятельствам конкретного страхового случая из актов медико-экономической экспертизы и реэкспертизы не установлено со стороны медицинского учреждения нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе  нарушений права застрахованного лица на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях.  Доказательств оказания медицинской помощи педиатром ФИО3, не имеющей соответствующей специализации для оказания медицинской помощи больному (выполнение каких-либо назначений) в рамках мероприятий контроля не получено. Таким образом, отсутствуют доказательства оказания медицинской помощи  специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах решение ТФОМС Костромской области от 09.11.2018 № 55 о признании претензии медицинского учреждения необоснованной  и оставлению в силе финансовых санкций в сумме 145210, 45 руб.  является недействительным.

Согласно пункту 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования  удовлетворить.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области об отказе в рассмотрении претензии по существу от 09.11.2018 № 55 признать недействительным.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993,  в пользу Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.", 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Администрацией Свердловского района Костромской области 22.08.1994, судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей.

Исполнительный лист на взыскание судебных расходов выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                             Л.А. Максименко