АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                     Дело № А67-8090/2020

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24 февраля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 03 марта 2022 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Туленковой Л.В.,

судей                                                    Мальцева С.Д.,

                                                             ФИО1,

при протоколировании судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» на решение от 12.10.2021 Арбитражного суда Томской области (судья Дигель Е.Б.) и постановление от 02.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи ФИО2, ФИО3, ФИО4) по делу № А67-8090/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (115184, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - государственное учреждение территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

В судебном заседании участвовала представитель государственного учреждения территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области – ФИО5 по доверенности                       от 10.01.2022 № 6.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – общество «ЦКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ),                           к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – общество «МАКС-М», ответчик) о взыскании 3 066 589 рублей                   01 копейки задолженности за II квартал 2020 года по договору на оказание                 и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (далее – договор).

В порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС, третье лицо).

Решением от 12.10.2021 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 02.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, с ответчика в пользу истца взыскано 4 415 рублей 58 копеек задолженности, 55 рублей 20 копеек в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, в удовлетворении остальной части иска отказано. С общества «ЦКБ» взыскано в федеральный бюджет 36 333 рубля государственной пошлины.

Общество «ЦКБ», не согласившись с принятыми по делу решением и постановлением, обратилось в суд с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объёме.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: взысканная судами сумма страхового возмещения не предъявлялась истцом к взысканию, какого-либо пациента, пролечившегося на эту сумму, не имеется, в связи с чем судами нарушены статьи 8, 9 АПК РФ, так как только истец определяет предмет и пределы заявленных требований; судебные акты по делу № А67-3051/2020 Арбитражного суда Томской области не имеют отношения к настоящему спору, рассмотренному по иным пациентам, неуточнено какие обстоятельства преюдициально установлены, как образовалась сумма удержания в размере 3 062 174 рублей 01 копейки; судами без волеизъявления ответчика самостоятельно проведён зачёт встречных требований, установлена нецелесообразность его обращения                   со встречным иском, кроме того, не учтено, что пункт 19 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 11.06.2020 № 6 «О некоторых вопросах применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о прекращении обязательств» (далее – Постановление № 6) не освобождает сторону от направления контрагенту заявления о зачёте; механизм удержания денежных средств не освобождает ответчика                                 от представления надлежащих, относимых доказательств, он не применяется к оплаченным средствам, их можно только возвратить; неправомерный зачёт является причиной неверности выводов судов по результатам проверки расчёта заявленных требований; нарушены нормы материального права – статья 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                         об ОМС).

Поступивший в суд округа отзыв на кассационную жалобу от общества «МАКС-М» не приобщён к материалам дела, поскольку отсутствуют доказательства его направления лицам, участвующим в деле, в порядке, предусмотренном частями 1, 2 статьи 279 АПК РФ. 

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассматривается в отсутствие истца и ответчика.

В судебном заседании представитель ТФОМС возражал против доводов общества «ЦКБ», просил обжалуемые решение и постановление оставить  без изменения, на вопросы суда округа пояснил о неоспаривании судебных актов в части взыскания суммы основного долга и распределения судебных расходов. Пояснения третьего лица приобщены судом округа к материалам дела после заслушивания его представителя в порядке статьи 81 АПК РФ.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Из материалов дела следует и судами установлено, что между обществами «МАКС-М» (страховая медицинская организация, СМО) и «ЦКБ» (организация) заключён договор, по условиям пункта 1 которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а СМО – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктами 3.1, 3.3 договора определено, что организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора.

На основании пункта 4.1 договора СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных ею счетов                     и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он заключён. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит                               о прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

В рамках договора обществом «ЦКБ» во II квартале 2020 года оказаны застрахованным лицам медицинские услуги и предъявлены СМО к оплате счета, однако оплата в полном объёме не поступила.

Обществом «ЦКБ» направлена обществу «МАКС-М» претензия                       от 15.09.2020 с требованием погашения не оплаченной задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в период с апреля по июнь 2020 года в размере 7 966 214 рублей 15 копеек.

ТФОМС в рамках предоставленных Порядком организации                                  и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, полномочий проведена тематическая медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) медицинской помощи, оказанной обществом «ЦКБ»                             и оплаченной обществом «МАКС-М» в I полугодии 2019 года.

По результатам проведённых МЭЭ в 106 случаях, оплаченных СМО в пределах установленных объёмов в I полугодии 2019 года, экспертами ТФОМС установлено несоответствие первичной медицинской документации данным реестра счетов, предусмотренных пунктом 4.6 приложения № 8                       к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества                   и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования                 от 01.12.2010 № 230, оплаченные СМО обществу «ЦКБ» случаи за I полугодие 2019 года, по которым установлено несоответствие, составляют сумму 3 062 173 рубля 43 копейки.

Общество «ЦКБ», не согласившись с применёнными санкциями, обратилось в суд с заявлением о признании недействительными решения от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа и актов МЭЭ, составленных по результатам контроля случаев оказания медицинской помощи                                   в I полугодии 2019 года, на основании которых произведено удержание.

Решением от 09.04.2021 Арбитражного суда Томской области по делу № А67-3051/2020 оспариваемые акты МЭЭ в части удержания признаны законными, в части штрафов отменены.

Поскольку предъявленные претензионные требования обществом «МАКС-М» не исполнены, общество «ЦКБ» обратилось в арбитражный суд                  с настоящим исковым заявлением.

В период рассмотрения спора в арбитражном суде первой инстанции обществом «МАКС-М» произведена обществу «ЦКБ» частичная оплата                    по договору в сумме 4 757 719 рублей 53 копейки.

Рассматривая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 4, 11, 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьями 20, 37 - 41 Закона об ОМС, пунктами 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019                         № 108н (далее – Правила № 108н), пунктом 19 Постановления № 6.

Принимая во внимание обязанность СМО оплачивать качественно оказанные организацией медицинские услуги, установив на основе мероприятий проведённого ТФОМС контроля нарушения, допущенные истцом по 106 случаям (зафиксированы в актах проверки 2020 года), учитывая оплату ответчиком спорной суммы – 3 062 174 рубля 01 копейка  до проверки, проведённой третьим лицом, её невозврат, исходя из денежной природы данных обязательств, суды первой и апелляционной инстанций признали, что фактически на стороне ответчика возникла переплата, которая истцом самостоятельно без каких-либо волеизъявлений и действий                         не возвращена СМО, что привело к удержанию последней спорной суммы               во II квартале 2020 года. Установленные обстоятельства позволили судам двух инстанций прийти к выводу об отсутствии оснований для взыскания 3 062 173 рублей 43 копеек, в связи с чем исковые требования удовлетворены в части взыскания 4 415 рублей 58 копеек, составляющих разницу между задолженностью и суммой удержания.

Отклоняя доводы истца о том, что основания для проведения зачёта отсутствовали, так как ответчик о нём не заявлял, суды сослались на пункт 19 Постановления № 6, согласно которому обязательства могут быть прекращены зачётом после предъявления иска по одному из требований,                     в этом случае сторона по своему усмотрению вправе заявить о зачёте                 как во встречном иске, так и в возражении на иск, что и сделано ответчиком  в настоящем деле в отзыве на иск.

Рассмотрев кассационную жалобу в пределах её доводов (часть 1                   статьи 286 АПК РФ, пункт 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел                          в арбитражном суде кассационной инстанции»), суд округа считает выводы судов соответствующими установленным обстоятельствам дела                                           и применённым нормам права. При этом суд учитывает правило о запрете поворота к худшему (non reformatio in pejus), которое находит своё подтверждение в определениях Верховного Суда Российской Федерации                от 19.03.2020 № 309-ЭС19-21975, от 22.01.2020 № 309-ЭС19-21975.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС                               и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счёт целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Пунктом 121 Правил № 108н установлено, что в соответствии  с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 139 Правил № 108н оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществлённой комиссией.

Частями 1, 2 статьи 40 Закона об ОМС определено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьёй 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации                        и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат                                 на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего закона.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ в совокупности и взаимосвязи обстоятельства по делу и имеющиеся доказательства, условия договора, доводы и возражения сторон, принимая во внимание заявление СМО о зачёте, изложенное в отзыве на иск, установив наличие у общества «МАКС-М» обязанности оплатить обществу «ЦКБ» за счёт средств ОМС документально подтверждённые и качественно оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС медицинские услуги, учитывая, что фактическое оказание медицинской помощи гражданам, поименованным в соответствующих реестрах, объём, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе ОМС ответчиком не оспариваются, принимая во внимание фиксирование ТФОМС по результатам контроля в актах проверки 2020 года 106 случаев нарушений, допущенных истцом, оплату 3 062 174 рублей 01 копейки за эти услуги                          и их невозврат истцом, исходя из денежной природы данных обязательств, суды обеих инстанций пришли к обоснованному выводу о наличии                                       на стороне ответчика переплаты в указанном размере, в связи с чем обоснованно удовлетворили исковые требования в части взыскания                     4 415 рублей 58 копеек, составляющих разницу между задолженностью                          и суммой удержания.

Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанции, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия и вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.

В целом доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом исследования и должной правовой оценки судов, а потому отклоняются судом округа, поскольку направлены на переоценку установленных судами нижестоящих инстанций обстоятельств                                        и не опровергают правильных выводов судов о наличии оснований                         для частичного удовлетворения иска, а также не свидетельствуют                              о нарушении судами норм материального выводов у суда округа не имеется (статья 286 АПК РФ).

Выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на установленных ими при рассмотрении дела фактических обстоятельствах, представленных доказательствах, правильном применении норм материального и процессуального права. Обжалуемые судебные акты содержат мотивированное обоснование отклонения заявленных кассатором доводов. Правила доказывания и оценки доказательств судами соблюдены (части 1, 2 статьи 65, части 1 - 5 статьи 71, пункт 2 части 4 статьи 170, пункт 12 части 2 статьи 271 АПК РФ). Принципы арбитражного процесса (статьи 8, АПК РФ) судами не нарушены.

Нарушений норм материального права, а также требований процессуального законодательства, влекущих безусловную отмену судебных актов в порядке статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

При изложенных обстоятельствах обжалуемые судебные акты отмене не подлежат. Кассационную жалобу суд округа оставляет без удовлетворения.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на её заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьёй 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 12.10.2021 Арбитражного суда Томской области и постановление от 02.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А67-8090/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – оставить без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьёй 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                           Л.В. Туленкова

 

Судьи                                                                                        С.Д. Мальцев

 

                                                                                                   ФИО1