Арбитражный суд Московской области

   107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-18815/22

27 июня 2022 года

г.Москва

 

Резолютивная часть объявлена 15 июня 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 27 июня 2022 года.

Арбитражный суд Московской области в составе судьи О.С. Гузеевой, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к ТФОМС МО (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании убытков в размере 1 690 210,60 руб.,

при участии в судебном заседании сторон согласно протоколу от 15.06.2022

УСТАНОВИЛ:

ООО "СМК РЕСО-МЕД" обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ о взыскании убытков в размере 1 690 210,60 руб.

Исковые требования мотивированы тем, что истцом по судебному решению по делу № А41-54916/16 перечислены денежные средства в размере 1 690 210,60 руб. в пользу медицинской организации ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», оказавшей застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, ТФОМС МО отказано в возмещении указанных денежных средств.

Ответчик представил отзыв на иск, в котором указал, что не доказана его вина в неоплате указанных денежных средств и истец не обращался к ответчику за оплатой оказанных медицинских услуг до подачи досудебной претензии после вынесения судебного акта по делу № А41-54916/16.

Истец представил письменные возражения на доводы ответчика.

В судебном заседании стороны поддержали свои требования и возражения.

Рассмотрев материалы искового заявления, исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, выслушав представителей истца и ответчика, суд полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме в связи со следующим.

Из материалов дела следует, что  в соответствии с нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) 01.01.2015 между ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" (медицинской организацией) и АО "МСК "УРАЛСИБ" (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного  медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" включено в Реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии серии ЛО № ЛО-77-01 -011143 от 27.10.2015.

За период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в соответствии с условиями договора Медицинской организацией ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» оказано услуг за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 391 158 руб. 

16.11.2015 во исполнение указанного положения Договора в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы направило реестры счетов. 25.11.2015 в адрес страховой медицинской организации - АО "МСК "УРАЛСИБ" медицинской организацией (ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ") были направлены счета на общую сумму 1 660 604 руб. 60 коп. 

Однако, по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи не произвела, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд. 

Решением Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 по делу № А41-54916/16 с АО "МСК "УРАЛСИБ" в пользу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» взыскано 1 660 604 руб. 60 коп. задолженности за оказанные услуги за период с февраля по сентябрь 2015 г. включительно, 29 606 руб. расходов по государственной пошлине.

ООО «СМК РЕСО-Мед» является правопреемником АО «МСК «УРАЛСИБ», запись в единый государственный реестр юридических лиц о прекращении деятельности Акционерного общества «Медицинская страховая компания «УралСиб» в результате присоединения к ООО «СМК РЕСО-Мед» внесена 01.10.2018.

21 февраля 2019 года инкассовым поручением № 403 с ООО «СМК РЕСО-Мед» в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" взыскано 1 690 210,60 руб., т.е. судебное решение исполнено в полном объеме за счет собственных средств ООО «СМК РЕСО-Мед».

03.02.2022 в адрес ТФОМС МО направлена досудебная претензия с требованием оплатить задолженность, однако ответа не поступило.

Поскольку ответчик в добровольном порядке долг не погасил, истец обратился с настоящим иском в суд. 

Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). 

Согласно пункту 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства. 

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Согласно пункту 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

При обращении в арбитражный суд с иском о взыскании убытков истцу необходимо доказать неисполнение или ненадлежащее исполнение ответчиком договорных обязательств, причинную связь между нарушением договорных обязательств и возникшими убытками и размер убытков. Недоказанность хотя бы одного из указанных условий является достаточным основанием для отказа в удовлетворении иска о взыскании убытков.

В соответствии с положениями Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 4 указанного Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 В соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Московской области и ООО «СМК РЕСО-Мед» заключен договор № 23-2012 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  от 30.12.2011 по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. № 1030н. 

В соответствии с пунктом 1 договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

 Согласно пункту 2.8 Договора о финансовом обеспечении истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС МО на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС МО.

Обязанность территориального фонда ОМС выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 11 статьи 39 и пунктом 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 указанного Федерального закона).

На основании вступившего в законную силу решения Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 по делу № А41-54916/16 с правопредшественника истца в пользу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» взыскано 1 660 604 руб. 60 коп. задолженности за оказанные услуги за период с февраля по сентябрь 2015 г. включительно и 29 606 руб. расходов по государственной пошлине, всего 1 690 210,60 руб.

Судебными актами по вышеуказанному делу установлено, что медицинские услуги оказаны в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).

Вышеуказанное судебное решение исполнено истцом в полном объеме. Денежные средства в размере 1 690 210,60 руб. перечислены ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», что подтверждается инкассовым поручением № 403 от 21.02.2019.

В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Исходя из положений части 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый. 

Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств ответчиком суду не представлено.

Отсутствие предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств влечет возникновение у ответчика обязанности перечислить страховой медицинской организации денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» застрахованным гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Между тем, в связи с неисполнением ответчиком вышеуказанной обязанности истец своевременно не исполнил обязанности по оплате оказанных ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в рамках обязательного медицинского страхования услуг на сумму 1 660 604,60 руб., в связи с чем указанные денежные средства были взысканы с него в судебном порядке. 

По правилам части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Суд, по смыслу статей 10, 118, 123, 126 и 127 Конституции Российской Федерации и положений Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не собирает доказательства, а лишь исследует и оценивает доказательства, представленные сторонами, либо истребует доказательства по ходатайству сторон.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 АПК РФ).

Так, из материалов дела усматривается, что ТФОМС МО в нарушение условий договора о финансовом обеспечении и пункта 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ не оплатило медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

 Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что истцом доказано наличие совокупности обстоятельств, необходимых для удовлетворения требований истца о взыскании убытков в размере 1 690 210 руб. 60 коп (наличие убытков, противоправное поведение лица, его причинившего, причинно-следственная связь между этим элементами, размер убытков).  

Доводы ответчика об обратном признаются судом не основанными на положениях действующего законодательства и не соответствующими фактическим обстоятельствам дела.

Суд при вынесении настоящего решения учитывая, что Определением Верховного Суда Российской Федерации № 308-ЭС17-22395 по делу №  А32-15205/2017 установлено, что, учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на страховые медицинские организации расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому они опосредованно обязаны судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется, поэтому иск правомерно удовлетворен за счет фонда. Отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела.

 В Определении Верховного Суда Российской Федерации № 305-ЭС18-23514 от 28.01.2019 разъяснено, что обоснованность уплаты страховой организацией спорной суммы подтверждена судебным решением, расходы на исполнение которого для истца, исходя из его правоотношений с фондом является убытками, правомерно взысканными по правилам статей 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В определении Верховного Суда Российской Федерации № 303-ЭС17-13722 сделан вывод, что финансирование бесплатной медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинским организациям оказанных услуг. Таким образом, обращение страховой компании за компенсацией возложенных на нее в судебном порядке расходов на оказанные застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги за счет средств обязательного медицинского страхования, находящихся у фонда, суды обоснованно признали соответствующим действующим между сторонами правоотношениям.

Учитывая указанные позиции Верховного Суда Российской Федерации, суд полагает, что необращение истца в ТФОМС МО с требованием о выплате 1 660 604,60 руб. расходов на оплату медицинских услуг, выплаченных страховой организацией (истцом по настоящему делу) медицинской организации (ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ») до направления досудебной претензии, не является основанием для неоплаты ответчиком указанных денежных средств, которые фактически были потрачены медицинской организацией, а впоследствии и страховой медицинской организацией, на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Также суд отклоняет позицию ответчика об отсутствии  преюдициальности фактов, установленных в рамках рассмотрения дела № А41-54916/16, так как в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.03.2008 № 12664/07 по делу № А29-2753/06-1э указано, что анализ документов, уже оцененных арбитражным судом при рассмотрении другого дела, является нарушением требований статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из решения Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 № А41-54916/16 следует, что судом были оценены и проанализированы документы по оказанным медицинским услугам и суд пришел к выводу, что предъявленные ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» к оплате медицинские услуги были оказаны в рамках программы обязательного медицинского страхования.

В связи с чем суд не усматривает, оснований для переоценки в рамках настоящего дела указанных документов и обстоятельств.

При этом суд полагает, что независимо от сроков подачи требований о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг по программе  обязательного медицинского страхования, оснований их взыскания (судебное решение, заявка страховой медицинской организации и пр.) оплата медицинских услуг по ОМС в силу общих принципов, целей и задач Федерального закона № 326-ФЗ не должна возлагаться на медицинские организации  или страховые медицинские организации, такое финансирование должно производится за счет средств территориальных фондов медицинского страхования.

В связи с указанным, суд полагает требования иска законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

При этом суд также отмечает, что взысканная решением Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 по делу № А41-54916/16 государственная пошлина в размере 29 606 руб. 00 коп. также является убытком, причиненным истцу вследствие ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств. 

С учетом изложенного, принимая во внимание отсутствие доказательств выплаты ответчиком истцу взысканной решением Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 по делу № А41-54916/16 денежной суммы, исковые требования признаются судом обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 1 690 210 руб. 60 коп. (убытки в размере 1 660 604 руб. 60 коп., расходы по оплате государственной пошлины в размере 29 606 руб.), а также расходы по оплате государственной пошлины по настоящему иску в размере 29 606 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Десятый арбитражный апелляционный суд, вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

 

Судья                                                                                             О.С. Гузеева