АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-7094/2022

г.Чита

04 сентября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 августа 2023 года

Решение изготовлено в полном объёме 04 сентября  2023 года 

 

              Арбитражный суд Забайкальского края в составе  судьи Цыцыкова Б.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края, о признании недействительным решения от 11.04.2022г., №10/к-б/99 по рассмотрению претензий от №1-01-27/633 от 11.03.2022г., и №1-01-27/634 от 11.03.2022г., об обязании устранить допущенные нарушения,

 

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная  страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах»,

 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представителя по доверенности от 21.03.2023г.,

от заинтересованного лица: ФИО3, представителя по доверенности от 09.01.2023г.,

от третьего лица: не явился,

 

Заявитель - Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***> (далее – заявитель, учреждение, МСЧ №107)  обратился с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***> (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС, территориальный фонд, фонд) о признании недействительным решения от 11.04.2022г., №10/к-б/99 по рассмотрению претензий от №1-01-27/633 от 11.03.2022г., и №1-01-27/634 от 11.03.2022г., об обязании устранить допущенные нарушения.

Определением суда от 05.07.2022г., к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, было привлечено - Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная  страхования медицинская компания «Забайкалмедстрах» ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – третье лицо, ГУП «Забайкалмедстрах», Забайкалмедстрах).

Третье лицо, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте его проведения извещены надлежащим образом в порядке ст.123 Арбитражного процессуального кодекса РФ  (далее - АПК РФ).

В связи с этим, и учитывая, что информация о времени и месте судебного заседания размещалась на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также исходя из положений ч.6 ст.121 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что неявка представителя стороны в судебное заседание не является препятствием для рассмотрения дела по существу по правилам ч.3 ст.156 АПК РФ.

Представитель заявителя заявленные требования полностью поддержал, по доводам и основаниям, изложенным в заявлении, в дополнительных пояснениях и пояснениях данных в судебных заседаниях.

Представитель заинтересованного лица, заявленные требования полностью не признала, по доводам и возражениям, изложенным в отзыве на заявление и пояснения данные в судебном заседании.

Дело рассматривается в порядке гл.24 АПК РФ.

Суд, изучив материалы дела, заслушав доводы и мнения сторон, установил следующее. 

ГУП «Забайкалмедстрах» в отношении заявителя была проведена медико-экономическая экспертиза в рамках Федерального закона РФ от 29.11.2010г., №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон). 

По результатам проведенных экспертиз, третье лицо составило шесть актов медико-экономической экспертизы №27500962119/1-6 от 10.11.2021г., в редакции от 12.02.2022г., и четыре акта медико-экономической экспертизы №27500962121/1-4 от 09.12.2021г., в редакции от 28.01.2022г. Далее указанные акты были направлены в адрес заявителя. 

Как указывает заявитель, по данным актам (пункт 19) Забайкалмедстрах, за несоответствие данных медицинской документации данным реестре счетов, по коду нарушений 2.16.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, пришла к следующему выводу по каждому акту: - не подлежит оплате 87,93 рублей, из заявленной суммы в 133,98 рубля, по каждому случаю и дополнительно начислен штраф в размере 1 980,15 рублей, за каждый случай (общая сумма по актам медико-экономической экспертизы №27500962119/1-6 от 10.11.2021г., 11 880,90 рублей, и по актам медико-экономической экспертизы №27500962121/1-4 от 09.12.2021г., 7 920,60 рублей).

С указанными выводами Забайкалмедстраха, в полном объеме, не согласился заявитель и направил в Забайкалмедстрах протоколы разногласий от 24.02.2022г., к актам МЭЭ.

Забайкалмедстрах письмом от 01.03.2022г., №43 сообщил заявителю, что не согласен с протоколами разногласий.

Не согласившись с выводами Забайкалмедстрах, заявитель подал в ТФОМС Забайкальского края претензии в соответствии с главой X приказа ФФОМС №231н и ст.42 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г., №326-ФЗ.

По претензиям заявителя была проведена ТФОМС реэкспертиза. По результатам которой был составлен акт повторной МЭЭ №267 от 06.04.2022г., и было принято решение от 11.04.2022г., №10/к-б/99.

Согласно решению ТФОМС претензии заявителя были признаны необоснованными, а заключение Забайкалмедстрах о применении санкций на основании актов МЭЭ – обоснованными и санкции оставлены в силе и без изменений. 

Не согласившись с выводом заинтересованного лица,  заявитель и обратился в суд. 

Суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии со ст.123 Конституции РФ, ст.ст.7,8,9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

       Согласно ст.65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений.

       В соответствии с ч.4 ст.200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

       Согласно ч.5 ст.200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

       В силу ч.2 ст.201 АПК РФ для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

На основании ст.71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В пункте 6 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации №6, Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996г., “О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации” разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

С учетом изложенного суд полагает, что требования  могут быть удовлетворены только в том случае, если будут установлены следующие обстоятельства:

- несоответствие оспариваемых им действий закону или иному нормативному правовому акту;

- нарушение прав и законных интересов общества при совершении этих действий.

Осуществляя контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС №326-ФЗ, медицинская страховая организация Забайкалмедстрах запросила на проверку медицинские карты пациентов.

Запрашиваемые медицинские карты были направлены в Забайкалмедстрах.

Забайкалмедстрах, выявив несоответствия, вынесло спорные акты. По данным актам (пункт 19) Забайкалмедстрах, за несоответствие данных медицинской документации данным реестре счетов, по коду нарушений 2.16.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, пришла к следующему выводу по каждому акту:

Не подлежит оплате 87 рублей 93 копейки, из заявленной суммы в 133 рубля 98 копеек по каждому случаю и дополнительно начислен штраф в размере 1 980 рублей 15 копеек за каждый случай (общая сумма по актам медико-экономической экспертизы № 27500962119/1-6 от 10.11.2021г., 11 880 рублей 90 копеек и по актам медико-экономической экспертизы № 27500962121/1-4 от 09.12.2021г., 7 920 рублей 60 копеек).

С указанными выводами Забайкалмедстрах, в полном объеме, на согласилась МСЧ № 107 и направила в Забайкалмедстрах протоколы разногласий от 24 февраля 2022 г. к актам МЭЭ.

В своих протоколах заявитель ссылался на пункт 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержденного приказом ФФОМС от 19.03.2021г., № 231н. Согласно которому результатом контроля в соответствии с договором по ОМС, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2)   уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Услуги были оказаны не теми врачами, как считает Забайкалмедстрах. Однако это касается только исключения или изменения самой позиции услуг в реестрах. Но никак не говорит о том, что услуги вообще не были оказаны. А штрафы начисляются исключительно за неоказание услуг.

По мнению заявителя, в любом случае, характер выявленного нарушения по пункту 2.16.1., не является основанием для начисления штрафа, и в данном случае вообще для начисления штрафа, необходимо подтверждение от пациента, что ему медицинская услуга не была оказана, либо была оказана несвоевременно, или оказана ненадлежащего качества, и таких доказательств Забайкалмедстрахом в материалы дела представлено не было.

Согласно ст.42 Закона об ОМС №326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно п.75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержденного приказом ФФОМС от 19.03.2021г., №231н, результатом контроля в соответствии с договором по ОМС, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи ( уменьшения оплаты медицинской помощи ) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

     2)  уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Для начисления штрафа необходимо подтверждение от пациента, что ему медицинская услуга вообще была не оказана, либо была оказана несвоевременно, либо оказана ненадлежащего качества. Суд соглашается с позицией заявителя, что таких доказательств в материалах дела не имеется. 

В настоящее время действует Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержденный приказом ФФОМС от 19.03.202г., №231н (далее - Порядок № 231н).

Ранее действовал аналогичный Порядок, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010г., №230 (далее - Порядок № 230).

Пункт 75 Порядка № 231н в этом Порядке № 230 соответствовал пункту 66.

В соответствии с пунктом 66 Порядка №230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

-  исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

-  уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как видим, пункт 66 Порядка № 230, аналогичен пункту 75 Порядка № 231н.

Далее, по актам медико-экономической экспертизы (пункт 19) Забайкалмедстрах, привлекла к ответственности МСЧ №107 за несоответствие данных медицинской документации данным реестре счетов, по коду нарушений 2.16. (2.16.1.) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (указанный Перечень оснований является приложением к Порядку № 231н).

Аналогичный Перечень оснований также являлся приложением к Порядку №230.

Так, согласно пункту 4.6. Перечня оснований, медицинская организация привлекалась к ответственности за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Пункт 4.6. Перечня оснований к Порядка № 230, аналогичен пункту 2.16. (2.16.1.) Перечня оснований к Порядку №231н.

Вышеуказанное, по мнению суда, аналогично Определению ВС РФ от 16.04.2020г., №303-ЭС20-4416, где указано, что суды пришли к выводу, что начисление штрафа по пункту №4.6. возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Стороны согласно ст.ст. 8 и 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений. 

Суд считает, что заявитель правомерно указывает, на то, что ни заинтересованным лицом, ни третьим лицом не предоставлено суду доказательств, подтверждающих фактическое нарушение заявителем прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи. Ни заинтересованное лицо, ни третье лицо не указали, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц. Медицинские услуги были оказаны застрахованным и в данном случае третье лицо, установив расхождение, должно было просто исключить позиции из реестров. 

Также суд обращает внимание на следующее. 

В частности, стоимость оказания медицинской помощи единичного случая изначальна была предъявлена заявителю в сумме – 133,98 рублей. 

Забайкалмедстрах указал, что не подлежит оплате 87,93 рублей, из заявленной суммы. Фактически оплачено за услугу по 46,05 рублей.

Дополнительно начислил штраф в размере 1 980,15 рублей, также по каждому случаю.

Таким образом, стоимость услуги 46,05 рублей, а штраф предъявлен 1 980,15 рублей, что - в 40 раз выше стоимости самой услуги. Итак, по каждому случаю аналогично.

Также, в своих возражениях ТФОМС указал, что якобы заявитель не направил в адрес ТФОМС подписанное заключение с протоколом разногласий, что, по мнению заинтересованного лица, является основанием для оставления заявления без рассмотрения.

В данной части суд указывает на следующее. 

Так, третьим лицом в отношении заявителя была проведена медико-экономическая экспертиза по результатам которой Забайкалмедстрах составило десять актов медико-экономической экспертизы. Заявитель не согласился и направил в Забайкалмедстрах протоколы разногласий. Забайкалмедстрах не согласился с протоколами разногласий, о чем уведомил заявителя письмом. 

Не согласившись с выводами Забайкалмедстрах заявитель подал в ТФОМС претензии в соответствии с главой X приказа ФФОМС от 19.03.2021г., №231н и статьей 42 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г., №326-ФЗ. По претензиям была проведена ТФОМС реэкспертиза. По результатам которой был составлен акт повторной МЭЭ и было принято решение от 11.04.2022г., №10/к-б/99. Согласно решению ТФОМС претензии МСЧ №107 признаны необоснованными, а заключение Забайкалмедстрах о применении санкций на основании актов МЭЭ - обоснованными, санкции оставить в силе. Также в решении ТФОМС указал, что при несогласии с ним заявитель имеет право оспорить его в судебном порядке.

Из приведенного довода следует, что Заявитель выполнил существенную и громоздкую процедуру оспаривания, по результатам которой правомерно обратился в суд.

Да и ТФОМС не предложит иного оспаривания, кроме как в суд, что и было выполнено заявителем.

Вместе с тем, согласно пункту 54 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержденного приказом ФФОМС от 19.03.2021г., №231н (далее - Порядок №231н) сказано, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Однако данный пункт Порядка находится в разделе VI, по которому ТФОМС осуществляет контроль, за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Другими словами по данному разделу ТФОМС проверяет Забайкалмедстрах.

Заявитель же руководствовался разделом X Порядка 231н, которым регламентировано обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

Так согласно п.82 Порядка 231н, в соответствии со ст.42 ФЗ «Об обязательном   медицинском   страховании   в   Российской   Федерации»   медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

В силу п.83 Порядка 231н Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч.4 ст.42 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно п.85 Порядка 231н, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке, что и было сделано заявителем. 

Аналогичная правовая позиция применена и указана в постановлении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23.08.2023г., по делу №А78-4318/2022, где указано, что процедура обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлена в пунктах 82-85 порядка №211н и, вопреки доводам кассационной жалобы, предусматривает обжалование решения ТФОМС, принятого по результатам реэспертизы, в судебном порядке, без принятия дополнительных мер по урегулированию спора во внесудебном порядке.   

Согласно ст.13 Гражданского кодекса Российской Федерации ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не  соответствующие  закону  или  иным  правовым  актам  и  нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

Анализируя все вышеприведенное, а также оценив доводы представителей сторон  и имеющиеся в материалах дела документы и доказательства, суд приходит к выводу об удовлетворении полностью заявленных требований. 

Заявителем при обращении в суд, госпошлина была уплачена в сумме 3 000 рублей, по платежному поручению №398914 от 28.06.2022г.  

Согласно ч.1 ст.110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Настоящее  решение  выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Заявленные требования удовлетворить и признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***> от 11.04.2022г., №10/к-б/99, по рассмотрению претензий заявителя от 11.03.2022г., №1-01-27/633 и от 11.03.2022г., №1-01-27/634.

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 672000, 

<

...> в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» ОГРН  

<

***>, ИНН  

<

***>, адрес: 674676, 

<

...> корп.5, сумму уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через арбитражный суд Забайкальского края.

 

 

Судья                                                                                               Б.В. Цыцыков