АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

664025, г. Иркутск, бульвар Гагарина, д. 70, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, д. 36А, тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

 Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск                                                                                    Дело № А19-12891/2019

«8» июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 08.07.2020. Полный текст решения изготовлен 08.07.2020.

 

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Колосовой Е.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 664003, 

<

...>)  

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01)  

третьи лица: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 664003, ул. Карла Маркса, 29); 

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 664022, 

<

...>, а/я 47), 

о взыскании 403 914 руб. 54 коп. 

при участии в заседании:  

от истца: представителя ФИО2 по доверенности от 26.05.2020 № 155-Д, паспорт, диплом;

от ответчика: представителя ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 № 136, паспорт, диплом;

от третьего лица: представителя ФИО4 по доверенности от 21.10.209, паспорт, диплом;

от МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ: не явился, извещен; 

установил:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (далее - истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением о взыскании с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (далее - ответчик, страховая компания) денежной суммы в размере 514 422 руб. 08 коп., составляющих сумму задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  № 165 от 01.01.2013, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 от 11.01.2013. 

При рассмотрении дела истец в порядке статьи49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил иск и просил взыскать с ответчика денежные средства в размер 403 914 руб. 54 коп., составляющие задолженность за период 2017-2019 годы.  

Уточнение иска судом принято; иск подлежит рассмотрению в уточненной редакции. 

Определением суда от 30.07.2019 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ; ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

Определением суда от 02.06.2020 в порядке статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи прекращением деятельности юридического лица путем реорганизации в форме присоединения произведена замена стороны ответчика – ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ на АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД».

Истец в судебном заседании иск поддержал в уточненной редакции - 403 914 руб. 54 коп.

Ответчик в судебном заседании иск не признал, указав, что страховой компанией полностью исполнены договорные обязательства по оплате медицинской помощи в пределах установленных объемов; по мнению ответчика, страховой компанией обоснованно отклонены суммы предъявленных истцом счетов за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара, поскольку такие услуги оказаны истцом сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.  

Представитель ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ в судебном заседании поддержал доводы ответчика. 

Третье лицо - Министерство здравоохранения Иркутской области своего представителя в судебное заседание не направило, о месте и времени рассмотрения дела извещено надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; в представленном отзыве поддерживает доводы ответчика, указав, что ответчик исполнил договорные обязательства перед истцом в рамках выделенных объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования; считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Поскольку неявка третьего лица в судебное заседание, уведомленного надлежащим образом, не является препятствием для рассмотрения дела, дело в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривается в его отсутствие по имеющимся материалам дела.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства. 

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Учреждению выданы лицензии на осуществление медицинской деятельности от 14.05.2015 № ЛО-38-01-002108, от 04.08.2016 № ЛО-38-01-002538, от 16.09.2016 № ЛО-38-01-2572, от 15.02.2017 № ЛО-38-01-002853, от 05.09.2017 № ЛО-38-01-002956, от 25.12.2018 № ЛО-38-01-003425, выданные МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (т. 1 л.д. 23-59).

Учреждение является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, оказывает медицинскую помощь населению, в том числе в виде планового амбулаторного гемодиализа. 

Между истцом (учреждением) и страховыми медицинскими организациями были заключены следующие договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1)            Договор № 165 от 01.01.2013 с ОАО «РОСНО-МС», которое с 22.06.2017 преобразовано в Иркутский филиал ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (уведомление от 30.06.2017 № 2218) – т.1 л.д. 127-141;

2)            Договор № 120 от 01.01.2019 с Иркутским филиалом ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (т.1 л.д.142-145);

3)            Договор № ОМС-Д/071 от 29.12.2012 с ЗАО МСК «Солидарность для жизни», которое сменило наименование на Филиал ЗАО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ» (уведомление от 30.07.2014), преобразованное в ООО СК ВТБ МЕДИЦИНА (уведомление от 28.06.2017 № 178/71), в последующем  реорганизованное в форме присоединения к Иркутскому филиалу ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (уведомление от 24.11.2017 № 4152) – т.1 л.д.146-158, т.4 л.д.1-5;

4)            Договор № 71 от 11.01.2013 с ОАО «МАСКИ», которое реорганизовано в форме присоединения к Иркутскому филиалу ООО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (уведомление от 06.07.2018 № 1789) – т.2 л.д.1, т.4 л.д.6-19.

В силу с пункта 2 статьи 58 Гражданского кодекса Российской Федерации при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Согласно пунктам 1 всех вышеуказанных договоров учреждение (истец) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.1 договора № 165 от 23.12.2011, пунктами 4.1 договоров № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 от 11.01.2013 установлено, что страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов:

- до 25 числа каждого месяца включительно (по договорам № 165 от 23.12.2011, по договору № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 от 11.01.2013);

- до 19 числа каждого месяца включительно (по договору № 120 от 01.01.2019).

Согласно пунктам 4.1, 4.2 договора № 165 от 23.12.2011, пунктами 5.1, 5.2 договора № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 от 11.01.2013 организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договоров. 

Судом установлено, что в период 2017-2019 годов Учреждением оказаны услуги медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно: медицинская помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинская помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец выставил ответчику счета, акты оказанных услуг, реестры, акты МЭК (т.2 л.д.117-155, т.4 л.д.36-42,87-118, т.5 л.д.1-61). 

Оказанные истцом услуги по договорам № 165 от 23.12.2011, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012,  № 71 11.01.2013 ответчиком оплачены частично, а именно: в пределах  объемов  медицинской помощи, установленных истцу решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (только за гемодиализ), однако сумма в размере  421 241 руб. 77 коп., составляющая услуги дневного стационара, не оплачена.   

Задолженность страховой компании за услуги в рамках договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования за период с 2017-2019 годов составила 421 241 руб. 77 коп. по следующим счетам: № 90 от 01.06.2017 на сумму 11 353 руб. 47 коп.;  № 134 от 01.08.2017 на сумму 12 552 руб. 68 коп.;  № 146 от 01.08.2017 на сумму 35 116 руб. 38 коп.;  № 176 от 02.10.2017 на сумму 27 952 руб. 31 коп.; № 177 от 02.10.2017 на сумму 26 716 руб. 88 коп.;  № 194 от 01.11.2017 на сумму 15 882 руб. 99 коп.;  № 195 от 01.11.2017 на сумму 15 882 руб. 99 коп.;  № 196 от 01.11.2017 на сумму 31 765 руб. 98 коп.;  № 212 от 29.11.2017 на сумму 25 129 руб. 77 коп.;  № 213 от 29.11.2017 на сумму 11 954 руб. 94 коп.;  № 239 от 29.12.2017 на сумму 11 954 руб. 94 коп.;  № 58 от 02.04.2018 на сумму 25 105 руб. 36 коп.;  № 96 от 01.06.2018 на сумму 35 352 руб. 45 коп.;  № 169 от 01.10.2018 на сумму 12 552 руб. 68 коп.;  № 188 от 01.11.2018 на сумму 40 219 руб. 82 коп.;  № 199 от 03.12.2018 на сумму 38 938 руб. 93 коп.;  № 14 от 01.02.2019 на сумму 10 702 руб. 30 коп.;  № 34 от 12.04.2019 на сумму 32 106 руб. 90 коп.

Учреждением в адрес ответчика 12.04.2019 направлялась претензия с требованием погасить образовавшуюся задолженность по договорам № 165 от 23.12.2011, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 11.01.2013 (т.3 л.д.95-96), которая ответчиком оставлена без исполнения.

Основанием к отказу послужило то, что Учреждению не утверждены объемы по оказанию застрахованным лицам услуг дневного стационара; по представленным счетам и реестрам, подтверждающих оказание услуг ответчиком проведены меры медико-экономического контроля; соответствующие акты представлены в материалы дела (т.3 л.д.23-94). 

Неуплата страховой компанией задолженности указанной суммы явилась основанием обращения истца в суд с иском о принудительном взыскании денежных средств в размере 403 914 руб. 54 коп. (с учетом уточненных требований истца).

Оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав доводы истца и возражения ответчика, суд пришел к следующему. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

В силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются. 

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определено, что к  медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. 

В соответствии с пунктами 1, 3 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке. 

?По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации з?а неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

На территории Иркутской области действует территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2017-2019 годы. 

Так, постановлением Правительства Иркутской области № 848-пп от 29.12.2016 утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов. Постановлением Правительства Иркутской области № 882-пп от 28.12.2017 утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов. Постановлением Правительства Иркутской области № 965-пп от 26.12.2018 утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов.

Положения указанной программы приняты в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». 

Указанной программой установлено, что в рамках программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: ?первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

?Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования); болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период; психические расстройства и расстройства поведения; симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах, а специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Таким образом, в 2017-2019 годах в рамках территориальной программы предусмотрено бесплатное оказание граждан медицинской помощи в условиях дневного стационара при наличии заболеваний и состояний, предусмотренных территориальной программой Иркутской области.  

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые перечислены в программе), то истец как лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Как следует из материалов дела, в рамках договоров № 165 от 23.12.2011, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 11.01.2013 оказаны медицинские услуги – гемодиализ по обязательному медицинскому страхованию, а также услуги дневного стационара, лицам, проходившим в Учреждении процедуру гемодиализа. Истец был вынужден оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара по причине: отсутствия у пациентов результатов лабораторных исследований, своевременно необходимых для коррекции анемии, нарушений фосфорно-кальциевого объема, проводимых в процессе диализа, а также определения целевых показателей лечения хронической болезни почек и проведения заместительной почечной терапии (анализа крови на уровень паратгормона, анализа крови на уровень ферритина, анализ на маркеры вирусных гепатитов С и В); отсутствия консультаций врачей-специалистов; невозможности своевременного проведения данных исследований в медицинской организации по месту жительства; наличия клинической симптоматики, указывающей на необходимость проведения застрахованному лицу лекарственной терапии; наличия письменных обращений застрахованных лиц в Учреждение об оказании им необходимой медицинской помощи на базе Учреждения.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ ?тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом. 

В силу части 3 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, на территории Иркутской области с целью регулирования отношении в системе обязательного медицинского страхования региона, приняты и действуют тарифные соглашения на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемые комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Тарифное соглашение). 

В спорный период в рамках Территориальной программы Иркутской области было предусмотрено оказание медицинской помощи, в том числе в условиях дневного стационара и ее оплата в размере, предусмотренном Тарифными соглашениями 2017-2019 годов (т.2 л.д.18-116).

Частью 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также статьей 4 и частью 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Согласно части 1 статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Лица, получившие медицинскую помощь, являются застрахованными, что не оспаривается сторонами.   Оказанные медицинским учреждением услуги по гемодиализу и госпитализации при наличии показаний, в условиях дневного стационара, являются страховыми случаями, следовательно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу ?приказа Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации» диализ является методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных.  

Как установлено из представленных выписных эпикризов каждый пациент, которому проводилась услуга гемодиализа, имеет сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертонию и другие),  многие являются инвалидами I, II, III гр., и состояние больного напрямую зависит от  данных сопутствующих заболеваний, и влияет на состояние  пациентов, как  в момент проведения  гемодиализа, так и после него (т.6 л.д.12-86).   

Оказанные услуги дневного стационара при проведении гемодиализа, должны быть нераздельны и оказываться комплексно с учетом сопутствующих заболеваний, при соответствующих показаниях. В данном случае оказанные услуги по предоставлению дневного стационара, лицам проходивших гемодиализ,  составляют часть мероприятий по оказанию услуг гемодиализа, необходимость которых обусловлена спецификой заболевания  при проведении самой процедуры, которая не может быть начата в одном лечебном учреждении и  закончена  в другом лечебном учреждении. 

Проведение необходимых лабораторных исследований (нормализация уровня сахара крови, артериального давления и т.д.) для проведения гемодиализа и впоследствии, наблюдение узкими специалистами после проведения гемодиализа, по показаниям, назначение лечебной терапии, возможно и необходимо в условиях дневного стационара.  

Истец неоднократно обращался с заявлениями в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) за выделением соответствующих объемов оказания услуг в условиях   дневного стационара (т.5 л.д.142-173); однако решением Комиссии отказано.  

Довод  ответчика в том, что постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 02.06.2015 по делу № А19-19571/2014, истцу  отказано в удовлетворении требований по оспариванию результатов Комиссии о выделении соответствующих объемов, не влияет на выводы суда по настоящему делу, поскольку  учитывая наличие медицинских показаний для выполнения  застрахованным лицам лабораторных и инструментальных исследований, а также для проведения им  лекарственной терапии, при  невозможности  проведения данных  мероприятий в медицинских учреждениях по месту жительства, Учреждение при наступлении страхового случая  на основании договоров № 165 от 23.12.2011, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 11.01.2013 обязано было в 2017-2019 годах бесплатно оказывать  лицам, застрахованным ответчиком,  медицинскую помощь в условиях дневного стационара в рамках территориальной  программы обязательного медицинского страхования Иркутской области. 

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ). 

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц, следовательно, при создавшейся ситуации, страховая компания должна была обратиться в ТФОМС и Комиссию по разработке Территориальной программы. 

Следовательно, и ТФОМС, и страховая компания наделены полномочиями по решению соответствующих вопросов, в том числе корректировки объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы. 

Как указывалось выше, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Ответчик не представил доказательств того, что обращался к ТФОМС за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ. 

Довод ответчика и третьих лиц о том, что оснований для оплаты спорного объема медицинской помощи за счет средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имелось, признается судом несостоятельным.  

При этом, подтвержденный материалами дела факт, обратившихся застрахованных лиц (до или после проведения процедуры гемодиализа) в Учреждение для получения медицинских услуг  - необходимых консультаций врачей-специалистов, в связи со сложным протеканием хронического заболевая почек, так как больные с данным диагнозом имеют иные сопутствующие заболевания, а также с необходимостью проведения дополнительных лабораторных исследований (анализов крови на проверку уровня различных ферментов), не опровергнут ответчиком. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг (или в зависимость от того, включены ли соответствующие услуги в территориальную программу). 

Напротив, законодательство гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период (равно как и отсутствие услуг в составе какой-либо программы) не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. 

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.  

Аналогичная позиция сформулирована в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650, от 18.10.2018 № 308ЭС18-8218. 

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

Из материалов дела усматривается, что услуги дневного стационара в общем входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования Иркутской области. 

При этом доказательств, свидетельствующих о том, что у ответчика имелись какие-либо претензии к объемам, срокам, качеству и условиям предоставленной истцом медицинской помощи застрахованным лицам, материалы дела не содержат. 

При таких обстоятельствах суд полагает, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорный период граждане непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.  

Как полагает ответчик, истец документально не подтвердил факт оказания медицинской помощи по спорным случаям, а именно: не представил амбулаторные карты, первичную медицинскую документацию. 

Однако, в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Истцом в материалы дела представлены указанные документы, в которых отражены персональные данные пациентов, время нахождения на лечении.

Данные документы подтверждают факт оказанных услуг. 

Кроме того, истцом в материалы дела в подтверждение факта оказанных услуг предоставлена первичная медицинская документация - выписные эпикризы, статистические карточки выбывших из стационара, выписки из медицинской карточки (т.6 л.д.12-86). 

Из материалов дела усматривается, что Учреждением, на основании тарифных соглашений на 2017-2019 годы (т.2 л.д.18-116), по минимальному тарифу был произведен расчет стоимости оказанной медицинской помощи  гражданам, находящихся в условиях дневного стационара в Учреждении, после проведенной процедуры гемодиализа, в  адрес страховой компании выставлены счета на оплату. 

Представленный расчет взыскиваемой суммы в суд, ответчиком не опровергнут.

 Ответчик полагает, что контррасчет суммы на услуги дневного стационара не может быть им представлен, поскольку истцу не выделены объемы по дневному стационару; при этом не оспаривает, что истец входит в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, как медицинское учреждение. Услуги дневного стационара также входят в указанную программу. Однако, поскольку Комиссией по разработке территориальной программы не выделены истцу объемы на оказание услуг дневного стационара, то невозможно применить коэффициент, согласно тарифному соглашению, для расчета оплаты выполненных истцом услуг дневного стационара, соответствующий порядок не предусмотрен.  

Суд, проанализировав представленный расчет, установил, что истец при расчете суммы, подлежащей взысканию с ответчика, применил минимальный коэффициент из тарифного соглашения, в связи, с чем расчет не превысил средних и максимальных показателей (т.3 л.д.98-102,т. 4 л.д. 43,118, т.5 л.д.62), и, следовательно, истец правомерно применил минимальный коэффициент в соответствии с тарифным соглашением для расчета, с учетом того, что истцу не выделен объем на дневной стационар оказываемых услуг по гемодиализу, поскольку отсутствие установленного порядка в данном случае не может являться основанием для отказа  в возмещении затрат на лечение в условиях дневного стационара. Представленный расчет проверен судом и согласуется с представленными доказательствами, подтверждающих оказания данных услуг (статистические карты, выписные эпикризы, выписки из медицинских карт и пр.).  

Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты. 

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена частями 7-9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи данными нормами не установлена, а значит отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, фактически оказанной истцом застрахованным гражданам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, неправомерен.  

Иные доводы ответчика и третьих лиц рассмотрены судом и не нашли своего подтверждения.  

Принимая во внимание, вышеизложенное, суд приходит к выводу о том, что требования истца о взыскании с ответчика денежных средств в размере 403 914 руб. 54 коп. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по договорам № 165 от 01.01.2013, № 120 от 01.01.2019, № ОМС-Д/071 от 29.12.2012, № 71 от 11.01.2013 являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.  

При принятии решения арбитражный суд в силу положений части 2 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации решает вопросы о сохранении действия мер по обеспечению иска или об отмене обеспечения иска либо об обеспечении исполнения решения; при необходимости устанавливает порядок и срок исполнения решения; определяет дальнейшую судьбу вещественных доказательств, распределяет судебные расходы, а также решает иные вопросы, возникшие в ходе судебного разбирательства.

В соответствии с пунктом 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Из указанной нормы следует, что основанием присуждения судебных расходов является вывод арбитражного суда о правомерности заявленного в суд истцом требования или правомерности позиции ответчика, отказавшегося добровольно исполнить материально-правовые требования истца.

Требования истца судом признаны обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

При обращении в суд истец платежным поручение № 953 от 24.05.2019 уплатил государственную пошлину в размере 13 288 руб.  

С учетом уточненных требований, на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика подлежат взысканию в пользу истца судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 11 078 руб. Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 2 210 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета. 

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01) в пользу МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 664003, 

<

...>) 403 914 руб. 54 коп. – задолженность за период с 01.06.2017 по 31.03.2019, расходы по уплате государственной пошлины в размере 11 078 руб. 

Возвратить МЕЖДУНАРОДНОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 2 210 руб.  

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Иркутской области.

 

Судья                                                                                                        Е.Ю. Колосова