ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, дом 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

   № 09АП-66261/2017 

   № 09АП-66262/2017 

город  Москва 

01.02.2018

дело № А40-129649/17

резолютивная часть постановления оглашена 22.01.2018

постановление изготовлено в полном объеме  01.02.2018

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующий судья Маркова Т.Т., судьи Лепихин Д.Е., Сумина О.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, ООО «Росгосстрах-Медицина» 

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.10.2017

по делу № А40-129649/17, принятое судьей Пономаревой Т.В. 

по иску ООО «Сфера-Эстейт» (ОГРН 

<

***>)

к ООО «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ОГРН 

<

***>)

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца – ФИО2, ФИО3  по доверенности от 07.03.2017; 

от ответчика – не явился, извещен;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 12.04.2017;

установил:

решением Арбитражного суда г. Москвы от 30.10.2017 с                           ООО «Росгосстрах-Медицина» в пользу ООО «Сфера-Эстейт» взысканы денежные средства в размере 1.945.373, 12 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 32.454 руб. по иску.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан – третье лицо и ООО «Росгосстрах-Медицина» не согласились с выводами суда, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят судебный акт отменить, представители в судебном заседании поддержали доводы жалоб.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб надлежащим образом.  

Рассмотрев повторно материалы дела в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав представителей истца и третьего лица, проверив доводы жалоб, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что 10.01.2013 на основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28.02.2011 ООО «Сфера-Эстейт» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 169 с ООО «Росгосстрах-Медицина».

12.01.2015 между ООО «Сфера-Эстейт» и ООО «РГС-Медицина» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 161.

Из раздела I указанных договоров следует, что предметом являлось оказание    ООО «Сфера-Эстейт» как исполнителем за счет ООО «РСГ-Медицина» необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании указанных договоров в период их действия ООО «Сфера-Эстейт» в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования оказывало гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, медицинскую помощь по гемодиализу.

20.11.2015 ООО «Сфера-Эстейт» ответчику выставлены счета за оказанную медицинскую помощь за период с 13.11.2014 по 30.12.2014 № HM257S02004_15101,            № HM257S02004_15102 на общую сумму 4.436.115, 12 руб.

29.02.2016 ООО «Сфера-Эстейт» ответчику выставлены счета за оказанную медицинскую помощь за период 19.11.2015 по 21.11.2015 № HM257S02004_16011,               № HM257S02004_16014 на общую сумму 695.259, 76 руб.

Направление указанных счетов производилось истцом через Единую региональную информационную систему посредством электронного информационного обмена.

В оплате указанных счетов ответчиком истцу частично отказано: в оплате счетов за период с 13.11.2014 по 30.12.2014 № HM257S02004_15101, № HM257S02004_15102 от 20.11.2015 отказано в сумме 1.312.067, 20 руб.; в оплате счетов за период с 19.11.2015 по 21.11.2015 № HM257S02004_16011, № HM257S02004_16014 отказано в сумме 633.305, 92 руб., при этом в качестве основания для отказа указано «отделение (548) недействительно в период лечения» и «профиль случая (о) не соответствует профилю отделения», что подтверждается актом медико-экономического контроля от 20.11.2015 и «превышение плановых объемов», что подтверждается актом медико-экономического контроля от 29.02.2016.

Отказ ответчика является неправомерным, исходя из следующего.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ             «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу п. 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного с медицинской организацией.

Таким образом, участники обязательного медицинского страхования (страховые медицинские организации и медицинские организации) выполняют обязательства заключенных между ними договоров в соответствии с законодательством.

На основании ч. 6 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, ч. 1 ст. 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования; средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в том числе порядок оплаты оказанной медицинской помощи. 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона).

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 ст. 81 названного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 Закона).

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Постановлением Правительства Российской Федерации № 1273 от 28.11.2014              «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 и на плановый период 2016 и 2017 устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Программой на 2015 определено, что в рамках реализации в 2015 базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

Таким образом, в 2015 базовой программой обязательного медицинского страхования было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы.

Постановлением Правительства Республики Башкортостан № 622 от 31.12.2014 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2015 и на плановый период 2016 и 2017.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан утверждена Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан на 2015 и на плановый период 2016 и 2017 (программа ОМС).

В рамках Программы ОМС на 2015  установлено, что за счет средств обязательного медицинского страхования в ее базовой части оказываются первичная медико-санитарная, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 году) в случаях болезни мочеполовой системы.

Подпунктом 6. п. 4.5. Программы ОМС на 2015 определено, что при реализации Программы ОМС при оплате заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, проводимой в условиях дневного стационара, включая расходные материалы, лекарственные препараты в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, при состояниях, требующих применения этих расходных материалов и лекарственных препаратов применяется способ оплаты оказания медицинской помощи - по стоимости услуги (сеанса).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан (протокол № 31 от 29.12.2014) утверждено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2015, в рамках которого определена стоимость сеанса гемодиализа.

Неотъемлемой частью данного Тарифного соглашения является Приложение        № 13 «Стоимость лечебно-диагностических услуг, оказываемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара по состоянию на 01.01.2015», которым  определена конкретная стоимость одного сеанса гемодиализа в денежном выражении.

Таким образом, в 2015 в рамках Территориальной программы ОМС Республики Башкортостан было предусмотрено проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования и ее оплата в размере предусмотренном Тарифным соглашением.

Приложением № 13 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2015 конкретная стоимость одного сеанса гемодиализа  определена в размере 6.257, 96 руб.

Протоколом № 41 к Приложению № 13 от 24.07.2015 стоимость одного сеанса гемодиализа с 01.07.2015 увеличена до 6.883, 76 руб. 

Таким образом, стоимость одного сеанса гемодиализа с 01.07.2015 увеличена, однако плановые объемы медицинской помощи Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в зависимости от учета роста заболеваемости среди застрахованных лиц ООО «РГС-Медицина», повлекшего увеличение фактического объема оказанных медицинских услуг в 2015 не пересмотрены.

Тем не менее, превышение ООО «Сфера-Эстейт» установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Республике Башкортостан объемов оказываемой медицинской помощи на 2015 обусловлено исключительно увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в ООО «Сфера-Эстейт», то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных      ООО «РГС-Медицина».

В связи с увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в ООО «Сфера-Эстейт» в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных ООО «РГС-Медицина», ООО «Сфера-Эстейт» предпринимало все зависящие от него действия, предусмотренные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, для корректировки плановых объемов медицинской помощи с учетом фактического объема выполнения медицинской помощи в 2015.

При выявлении превышения медицинской организацией плановых объемов оказания медицинской помощи в связи с увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, ООО «РГС-Медицина» обязано самостоятельно обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса, однако ответчиком этого не сделано.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Доказательств о нарушении ООО «Сфера-Эстейд» лицензионных требований и условий в период оказания медицинских услуг по гемодиализу гражданам, застрахованным ООО «РГС-Медицина», не представлено.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договоров, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договорами срок ответчиком не представлено, требования истца обоснованно удовлетворены судом первой инстанции в заявленном размере.

Несогласие подателей апелляционных жалоб с произведенной судом оценкой фактических обстоятельств дела не может быть положено в обоснование отмены обжалуемого судебного акта.

Нарушений судом первой инстанции норм процессуального права судом апелляционной инстанции не установлено.

  Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.10.2017 по делу № А40-129649/17 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судьяТ.Т. Маркова 

СудьиО.С. Сумина

Д.Е. Лепихин