Арбитражный суд Челябинской области

454000, г. Челябинск, ул. Воровского, 2

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-39816/2022

26 мая 2023 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения объявлена 24 мая 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 25 мая 2023 года

Судья Арбитражного суда Челябинской области Н.А. Кунышева, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассматривает в судебном заседании в помещении Арбитражного суда Челябинской области по адресу: 

<

...>, каб. 607, дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс», г. Новокузнецк Кемеровская область к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области, о признании незаконным отказа, при участии третьих лиц - ООО ОЦ «Омикрон», ТФОМС по Свердловской области,

при участии в судебном заседании:

от заявителя (онлайн связь): ФИО2 – представителя по доверенности от 01.06.2022, личность удостоверена паспортом, ФИО3 – представителя по доверенности от 26.04.2023 года, личность удостоверена паспортом;

от ответчика: ФИО4 – представителя по доверенности №9 от 01.02.2022 года, личность удостоверена паспортом;

от третьего лица (онлайн связь) ООО ОЦ «Омикрон»: ФИО2 – представителя по доверенности от 01.04.2022, личность удостоверена паспортом;

от третьего лица ТФОМС по Свердловской области: не явилось, извещено.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс», г. Новокузнецк Кемеровская область (далее – заявитель, ООО «МФЦ-Кузбасс») 01.12.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ответчик, Фонд) о признании незаконным отказа оформленного письмом от 02.09.2022 № 01-2860 и обязании оплатить денежные средства за оказанную медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -ОМС) на сумму 818 044, 24 рубля, а также о признании незаконным отказа, оформленного письмом от 01.09.2022 № 01-2850 и обязании оплатить денежные средства за оказанную медицинской помощи ОМС на сумму 5 123 540, 24 рублей.

Определением от 15.02.2023 суд объединил в одно производство дела № А76-39816/22, А76-39806/2022. Объединенному делу присвоил номер А76-39816/22.

Определением от 15.02.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО ОЦ «Омикрон».

Определением от 23.03.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС Свердловской области.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований.

Третьи лица представили в материалы дела отзывы.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Между    заявителем,    Фондом    и    страховыми    медицинскими    организациям; осуществляющими  деятельность  в  сфере  ОМС  на территории  Челябинской области заключен трехсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2022 № 63-ОМС, действовавший в 2022 году (далее - Договор).

В соответствии с п. 1.2 Договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

При этом согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также в соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется:

оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к шЖ оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленные медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок проведения контроля).

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи по базовой программе осуществляется Фондом в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 168 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с п.п. 146-147 Правил ОМС формирует в соответствии направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи (п. 8.5 Договора, п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования») в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области» (далее - Приказ № 126/36).

В соответствии с п. 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, информация, направляемая в реестрах счета и счетах должна соответствовать как Правилам ОМС, так и Приказу № 126/36.

Согласно п. 169 Правил ОМС, п. 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи по базовой программе в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 9 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного   медицинского   страхования,   программам   обязательного   медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на  оплату   медицинской   помощи  требованиям   к  их   предъявлению   и   оформлению  установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в счетах и реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 12 Порядка проведения контроля).

Заключение о результатах медико-экономического контроля направляется в медицинскую организацию и является основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (п. 13 Порядка проведения контроля).

Санкции по выявленным кодам дефекта в спорном периоде были установлены Тарифным соглашением в сфере ОМС от 30.12.2021 № 194-ОМС в соответствии с приложением 5 к Правилам ОМС.

В соответствии с п.п. 11-12 приказа ТФОМС Челябинской области от 08.09.2021 № 629 «Об организации работы по проведению медико-экономического контроля в ТФОМС Челябинской области» медико-экономический контроль ТФОМС Челябинской области проводится в программном продукте «Информационная система «Реестры», а подписанные заключения направляются в медицинские организации посредством VipNet.

Во исполнение вышеуказанных норм, ТФОМС Челябинской области проведен медико-экономический контроль счета и реестра счета, представленного заявителем  за период с 01.05.2022 по 30.06.2022 и с 01.07.2022 по 31.07.2022 в отношении оказанных заявителем в указанный период застрахованным лицам первичной медико- санитарной помощи в условиях дневного стационара по профилю "офтальмология" (диагноз - Н25.8 (Другие старческие катаракты), оказанная услуга – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы).

По результатам проведения медико-экономического контроля составлено и направлено в адрес ООО «МФЦ-Кузбасс» заключение № 817062022 от 08.07.2022, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и реестра счета, в частности: отклонено 119 случаев оказание медицинской помощи на сумму 5 123 540.24 рублей по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», а также заключение № 817072022 от 09.08.2022, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и реестра счета, в частности: отклонено 119 случаев оказание медицинской помощи на сумму 5 123 540.24 рублей по коду дефекта 1.4.6 «Дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду оплаты» и 19 случаев оказания медицинской на сумму 818 044, 24 рублей по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

В   соответствии   с   приложением   1   к   Порядку   проведения   контроля   в   случая  выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь и в случае, если дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

В соответствии с разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов болезни глаза и его придаточного аппарата включены в перечень заболеваний, по которым гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органе^ исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Поскольку первичная специализированная медицинская помощь является частью первичной медико-санитарной помощи согласно ст. 33 Закона № 323-ФЗ, следовательно, при оказании первичной специализированной медицинской гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с учетом порядков оказания медицинской помощи.

С учетом вышеизложенного, а также в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного  оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, установленном приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок № 1342н).

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территорий субъекта РФ, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Согласно п. 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания.

Из материалов дела следует, что в представленных ООО «МФЦ-Кузбасс» в электронном виде реестрах счетов содержится информация о направлении застрахованных лиц на оказание первичной специализированной медицинской помощи ООО ОЦ «Омикрон» г. Екатеринбург (код медицинской   организации   661840).

В соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 медицинские организации, имеющие прикрепленное население - это медицинские организации, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Проверка факта прикрепления застрахованного лица к медицинской организации, выдавшей направление осуществлялась путем анализа поля «Код МО, направившей на лечение» файла персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи. Код медицинской организации, выдавшей направление, сопоставлялся с перечнем медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъекте Российской Федерации по месту выдачи полиса ОМС, на предмет наличия прикрепленного населения (данная информация доступна в Приложение № 1 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 - «Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях», размещенном на сайте ТФОМС Свердловской области). Далее проверялось прикрепление пациента, которому оказывалась медицинская помощь согласно представленным счетам и реестрам счетов, к медицинской организации, «Код МО», который указан в качестве направившей на лечение в файле персонифицированного учета. Проверка прикрепления проводилась на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «Проверка актуальности полиса».

Согласно данным сведениям, граждане, получившие медицинскую помощи в ООО «МФЦ-Кузбасс» не прикреплены ни к ООО ОЦ «Омикрон», ни к ООО «МФЦ-Кузбасс».

При этом из представленных в материалы дела доказательств следует, что все пациенты, которым заявитель оказал помощь проживают на территории Свердловской области. Лица, получившие медицинскую помощь, не проживали временно на территории Челябинской области, поскольку они прикреплены к медицинским организациям именно Свердловской области, а, следовательно, прибыли на территории Челябинской области исключительно для получения медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно письму ТФОМС Свердловской области от13.03.2023 № 26-06-02/1469-кон оказанный заявителем пациентам вид операции осуществляется тремя медицинскими организациями на территории Свердловской области.

Таким образом, данная медицинская помощь по ОМС могла быть получена данными лицами и на территории своего постоянного проживания.

Кроме того, в ходе судебного разбирательства судом установлено, что учредителем и директором  ООО ОЦ «Омикрон» и ООО «МФЦ-Кузбасс» является одно и тоже лицо - ФИО5, что подтверждается выписками из ЕГРЮЛ, что свидетельствует об аффилированности данных медицинских организаций.

Суд также отмечает, что ООО «ОЦ «Омикрон» и заявителем не приведено доводов относительно направления пациентов для проведения операции именно в ООО «МФЦ-Кузбасс» при наличии в Челябинской области иных медицинских учреждений, проводящих подобные операции. Ссылка заявителя на то, что квалификация врачей ООО «МФЦ-Кузбасс» явилась основным фактором направления пациентов на операцию, судом отклонена с учетом установления аффилированности заявителя и третьего лица, а также в отсутствии доказательств, подтверждающих проверку третьим лицом данного довода. 

Таким образом, документального подтверждения выбора на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов указанными гражданами других медицинских организаций по настоящему делу не представлено.

Согласно частям 1, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В соответствии с пунктом 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Таким образом, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Представление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной гражданину в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Соответственно, на основании Закона N 323-ФЗ и Порядка N 1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Согласно положениям статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Закона N 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частями 1 и 6 ст. 33 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно частям 1 и 2 ст. 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Из материалов дела следует, что в рассматриваемом случае оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме, осуществление которой в соответствии с вышеуказанными нормативными правовыми актами возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации.

Суд также отмечает, что в ходе судебного разбирательства судом у ООО ОЦ «Омикрон» истребованы медицинские карты пациентов (представлены подлинники в материалы дела, копии по системе Мой Арбитр), исследовав которые судом устанволено, что в данных картах отсутствует перечень медицинских учреждений, оказывающих спорную медицинскую помощь в Свердловской области, а также подпись пациента об ознакомлении его с данным перечнем.

Довод заявителя о том, что в офисе медицинской организации на стенде размещен актуальный перечень медицинских организаций, оказывающих данную помощь, документально не подтвержден.

Таким образом, из материалов дела следует, что у ООО ОЦ «Омикрон»  не имелось права направления нa оказание плановой специализированной первичной медико-санитарной помощи по ОМС указанным в представленных заявителем граждан, а у ООО «МФЦ-Кузбасс» права оказывать данную медицинскую помощь гражданам без соответствующего направления.

На основании изложенного, суд считает, что ответчиком правомерно отказано в оплате заявленной ООО « МФЦ-Кузбасс» суммы медицинской помощи по программе ОМС

Руководствуясь ст. ст. 167-168,176,110 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый Арбитражный  апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru или Арбитражный суд Уральского округа http.fasuo.arbitr.ru.

Судья           Н.А. Кунышева