АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-20158/2023

г. Оренбург

22 июля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена       08 июля 2024 года

В полном объеме решение изготовлено        22 июля 2024 года

 

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи  Калитановой Т.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сельвич Е.И. рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Оренбург 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г.Москва, в лице Оренбургского филиала, г. Оренбург 

о взыскании штрафа в сумме 450 121руб. 32 коп.

В судебном заседании участвуют представители:

от истца: ФИО1, доверенность от 09.01.2024, сроком по 31.12.2024, паспорт, диплом, 

от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.04.2024, сроком по 01.04.2025, паспорт, диплом. 

До начала судебного заседания через экспедицию арбитражного суда  от истца поступили пояснения.

В порядке ст. 66 АПК РФ суд поступившие  документы к материалам дела.

В ходе судебного заседания представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, представитель ответчика возражал против исковых требований.

 

Истец и ответчик не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (фонд) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 25.12.2019 №1, от 24.12.2021 №1, от 26.12.2022 №1 (далее - договоры), в соответствии с которым Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

За ненадлежащее исполнение договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицине» помощи по обязательному медицинскому страхованию, по заключению повтори экспертиз качества медицинской помощи, медико-экономических экспертиз, 1 предусмотрено п. 2.23. договора, в отношении СМО применены штрафные санки согласно приложения №3 к вышеуказанному договору, что предусмотрено пункт 9 договора и направлены претензии в соответствии с пунктом 20 договора.

Пунктом 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечен обязательного медицинского страхования за невыявление дефектов соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контре предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств СМО: штраф размере 10% от необоснованно оплаченной суммы. Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Пунктом 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечен обязательного медицинского страхования за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объеме сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств СМО: штраф в размере 100% суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям (далее МО) штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроке качества и условий предоставления медицинской помощи.

По претензии № 5927/02-02 от 23.12.2022 с изм. №6003/02-02 от 26.12.2022 на сумму 450 121,32 руб. на основании приказа ТФОМС от 14.10.2022 №346 осуществлен контроль за деятельностью Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» путем проведения повторной медико-экономической экспертизы в ГАУЗ «ООКБ» с 24.10.2022 по 28.10.2022.

Во исполнения протокола заседания комиссии по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС Оренбургской области от 22.12.2022 №56/22 и с учетом признания доводов протокола разногласий Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» №И-5262/Р-56/21 от 15.12.2022 не состоятельными, определена ответственность Оренбургского филиала АО «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС: в нарушение пункта 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 24.12.2021 по случаям оказания медицинской помощи согласно заключениям МЭЭ от 01.09.2022 №№222043865, 222043863, от 03.08.2022 №222042394, 222043293, от 01.07.2022 №222039559, от 03.06.2022 №222038590, от 04.05.2022 №222038199, от 11.03.2022 №222030619, от 08.04.2022 №222036393, не было выявлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счета (заключения повторной медико-экономической экспертизы от 28.10.2022 №№Ре3162/22, Ре3161/22, Ре3160/22, Ре3159/22, Ре3158/22, Ре3157/22, Ре3156/22, Ре3155/22, Ре3154/22), по данному факту в соответствии с пунктами 56, 57, 58 Порядка проведения контроля от 19.03.2021 №231н, с подпунктами 2.23, 6.3, пунктами 7, 9 и 20 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 24.12.2021, пункту 11.1 Приложения №4 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страховой медицинской организации начислен штраф в размере 450 121,32 составляющий 10% от необоснованно оплаченной суммы:

- 204 600,66 руб., согласно заключения повторной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) от 28.10.2022 №3162/22;

- 511 501,65 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3161/22;

- 102 300,33 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3160/22;

- 613 801,98 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3159/22;

- 716 102,31 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3158/22;

- 613 801,98 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3157/22;

- 613 801,98руб., согласно заключения повторной МЭЭ Э от 28.10.2022 №3156/22;

- 102 300,33 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3155/22;

- 1 023 003,30 руб., согласно заключения повторной МЭЭ от 28.10.2022 №3154/22.

По вышеперечисленным претензиям, на основании вышеизложенной Оренбургскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» необходимо перечислить за счет собственных средств в бюджет Территориального фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области штраф в сумме 144 819,58 руб. - в течение 30-ти рабочих дней с даты получения претензий по прилагаемым реквизитам.

В указанном требовании истец на основании и в соответствии с пунктом 12 ч.7 ст.34, п.4 ч.4 ст.38 и ч. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пп.9.9. и 9.19. п.9 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 №207-п, п.п. 4.11 договора №1 от 25.12.2019г. о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (с дополнениями), п.4 ст.425 ГК РФ, требовал перечислить за счет собственных средств в доход Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области штраф в сумме 450 121 руб. 32 коп. - в течение 10-ти рабочих дней с даты получения указанного требования по п.1, и по п.2.3, в течении 30 рабочих дней с даты получения требования.

Итого общая задолженность ответчика по штрафным санкциям перед истцом с учетом уточнения требований составила 450 121 руб. 32 коп., что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Ответчик в письменном отзыве возражал относительно удовлетворения исковых требований, также представил ходатайство о снижении штрафа.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению в силу следующих обстоятельств.

Отношения между фондом и страховой организацией, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Оренбургской области, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 08.04.2011 №207-п, Приказом Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021    №231н и заключенными между сторонами договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация) - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  от 25.12.2019 №1, от 24.12.2021 №1, от 26.12.2022 №1.

В ходе проверок истцом выявлены нарушения договоров со стороны ответчика, что явилось основанием для применения финансовых санкций, с учетом произведенной ответчиком оплаты и уточнением истцом требований в части суммы штрафа 450121 руб. 32 коп.

Ответчик считает необоснованным привлечение страховой медицинской организации к ответственности за нарушения и предъявления финансовых санкций.

При рассмотрении заявленных ответчиком возражений суд приходит к следующим выводам.

В пункте 31 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации от 19.03.2021 №231н указано в какой форме осуществляется экспертиза качества медицинской помощи: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. 

В свою очередь внеплановая экспертиза качества проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи. 

Внеплановая тематическая экспертиза качества проводится по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по следующим признакам: возраст, пол, заболевание, вид (форма, условие) оказания медицинской помощи, подлежащий применению порядок оказания медицинской помощи, наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе ТФОМС сведений о рекомендациях медицинских работников НМИЦ, показатели деятельности медицинских организаций, наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи в соответствии с пунктами 39 и 40 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации от 19.03.2021 №231н, а не по поручению Федерального/территориального фонда. 

В соответствии с п. 34 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации   от   19.03.2021  №231н плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится ежеквартально в каждой медицинской организации.

По поручению Территориального фонда проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (пп.8 п.35 Приказа Министерства здравоохранения Российской   Федерации от   19.03.2021   года   №231н).

По мнению ответчика, штраф в размере 450 121 руб. 32 коп. по п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств: «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказов (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» не подлежит взысканию с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ввиду следующих оснований.

        Сорок четыре случая, указанные ТФОМС в претензии № 5927/02-02 от 23.12.2022, и по которым истцом начислен штраф по п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, проверены Обществом с целью исследования исключительно повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

         Согласно письму ТФОМС Оренбургской области № 3827/02-02 от 09.07.2021, истец уведомляет Общество о систематической выгрузке случаев после проведения медико-экономического контроля (МЭК) для проведения МЭЭ и ЭКМП по определенной тематике, в том числе, повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (п. 3 письма, приложено к настоящему дополнительному отзыву).

         15.03.2022 от истца в адрес Общества поступила очередная выгрузка случаев для проведения контрольно-экспертных мероприятий, в том числе являющихся предметом спора 44 случая оказания медицинской помощи. При этом самим Истцом было указано, что данные случаи необходимо проверить на предмет именно повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.           С учетом изложенного, ответчиком проведена соответствующая внеплановая МЭЭ, по результатам которой составлены заключения: № 222026393 от 08.04.2022 по 10 случаям; № 222030619 от 11.03.2022 по 1 случаю; № 222038199 от 04.05.2022 по 6 случаям; № 222038590 от 03.06.2022 по 6 случаям; № 222039559 от 01.07.2022 по 7 случаям; № 222042393 от 03.08.2022 по 6 случаям; № 222042394 от 03.08.2022 по 1 случаю; № 222043863 от 01.09.2022 по 5 случаям; № 222043865 от 01.09.2022 по 2 случаям) - дефекты оказания медицинской помощи не выявлены.

          Экспертизой установлено, что проверяемые случаи медицинской помощи являются исключением из основания для проведения экспертизы повторных обращений по поводу одного и того же заболевания согласно пп. 1 п. 22 Порядка контроля № 231 н, поскольку предусматривают цикличность ее оказания, в связи с этим случаи признаны не содержащими дефекты, основания для передачи на экспертизу качества отсутствовали.

           Как утверждает ответчик в отзыве на иск, заключения МЭЭ обоснованны применительно к цели и предмету проверки.

В соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к приказу Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок контроля №231н) экспертом ТФОМС применен код дефекта 2.16.1 - это когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному      законодательством    об   обязательном   медицинском страховании.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве на иск, со ссылкой на письмо ТФОМС от 09.07.2021 №3827/02-02 и информацию переданную ему по ведомственному каналу VipNet 15.03.2022, в соответствии с которыми у ответчика сложилось понимание, что «по заданию ТФОМС» 44 спорных случая необходимо проверить на предмет только повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, являются несостоятельным по следующим основаниям.

Информационное письмо от 09.07.2021 №3827/02-02 отправленное во все страховые медицинские организации Оренбургской области имеет однозначный смысл - информировать СМО об изменении в законодательстве, информировать о перечне случаев для проведения СМО медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), информировать о начале работы - после проведения ТФОМС медико-экономического контроля (далее - МЭК) счетов за июнь 2021 года.

Информация, переданная ответчику по ведомственному каналу VipNet 15.03.2022 на которую он ссылается является регулярной ежемесячной выгрузкой случаев после МЭК и состоит из 5 таблиц Excel с тематическими перечнями случаев оказания медицинской помощи о которых шла речь в письме ТФОМС от 09.07.2021 №3827/02-02 и одна из таблиц имеет наименование -«Повторные обращения стационара пациентов СМО Оренбургского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед».

С 12.03.2022 вступили в силу изменения в пп. 1 пункта 22 Порядка контроля №231н - он дополнен словосочетанием: «за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания», следовательно, утверждению ответчика, экспертом СМО не могло быть установлено, что все проверяемые случаи являются исключением из правил по всем выше перечисленным датам заключений.

ТФОМС при медико-экономическом контроле счетов за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с пп. 2 п. 11 Порядка контроля №231н (в редакции действующей на момент совершения нарушения) выявляет случаи повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 14 дней - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; в течение 30 дней - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

Проверка осуществляется в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Ответчику же следовало организовать и провести медико-экономическую экспертизу по отобранным ТФОМС 44 спорным случаям оказания медицинской помощи.

Истцом произведен отбор 44 спорных случаев для организации проведения МЭЭ в общем порядке, предусмотренном 4 разделом Порядка контроля №231 н, одновременно по всем основаниям, перечисленным в пункте 17. Порядка контроля №231 н, а не по выборочным основаниям, как это сделал ответчик.

Законодательством не предусмотрено делать несколько медико-экономических экспертиз отдельно по каждому основанию.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - 326-ФЗ) и пунктом 2.23. договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования  предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

Согласно части 1 статьи 40 ФЗ 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 24 Порядка №231н определен объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации.

Пункт 16 Порядка контроля №231н определяет формы медико-экономических экспертиз: 1) плановая медико-экономическая; 2) внеплановая медико-экономическая. 

В соответствии с пунктом 22 Порядка предусмотрено проведение внеплановой медико-экономической экспертизы в следующих случаях:

1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии), в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность      ее      оказания)      при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи);

2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом;

3) оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии;

4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение (в случае, если постановка диагноза и постановка на диспансерное наблюдение осуществляется обособленно), а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;

5) летального исхода вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи, в части соблюдения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи, установленного территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) оказания медицинской помощи застрахованным лицам без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи (по случаям оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - по поручению территориального фонда);

7) поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Пунктом 19 Порядка контроля №231н предусмотрено проведение внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев для которой может осуществляться по нескольким признакам, указанным в пункте 18 Порядка, а именно возраст, пол, заболевание, вид (форма, условие) оказания медицинской помощи, подлежащий применению порядок оказания медицинской помощи, наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе ТФОМС сведений о рекомендациях медицинских работников НМИЦ, показатели деятельности медицинских организаций.

Таким образом, для выполнения объема ежемесячных медико-экономических экспертиз, предусмотренных п.24 Порядка контроля №231н страховая медицинская организация имела право и возможность проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы, которая не согласовывается планом контроля медицинских организаций. 

Ответчик не воспользовался своим правом, предусмотренным пунктом 62 Порядка контроля №231н и не обращался в Территориальный фонд Оренбургской области с изменениями и дополнениями в план проверок в части увеличения кратности проведения плановых медико-экономических экспертиз.

Эксперт привлеченный СМО для проведения МЭЭ не выявил дефекты оказания медицинской помощи, т.к. не оценивал «2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации».

Эксперт ТФОМС при проведении повторной МЭЭ медицинской помощи по 44 спорным случаям установил не соответствие объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации (п. 14 Порядка контроля №231н) - по записям первичной медицинской документации - контроль иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований не проводился, объём исследований (OAK, ОAM, биохимические показатели) не соответствует методу ВМП.

Дополнительные пояснения специалиста-эксперта, по какой стоимости и по какой клинико-статистической группе (КСГ) нужно было подать на оплату эти случаи не являются поводом трактовать их как превышение полномочий.

С учетом вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что претензия ТФОМС № 5927/02-02 от 23.12.2022 с изм. №6003/02-02 от 26.12.2022 на сумму 450 121,32 руб. основанная на 9 заключениях повторной МЭЭ проведенной ТФОМС является обоснованной по всем основаниям, предъявляемым к ним Порядком контроля №231н и соответствуют:

целям контроля (пп. 3,5 п. 6 Порядка контроля №231н);

определению, что такое МЭЭ (пункт 14 Порядка контроля №231н);

задачам реэкспертизы (пункт 48 Порядка контроля №231 н);

задачам специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы (пункт 94 Порядка контроля №231н).

На ответчика возложена ответственность за нарушения в виде привлечения к экспертизе качества медицинской помощи экспертов, состоящих с проверяемой медицинской организацией в трудовых отношениях  (нарушение абз. 2 п. 105 Приказа ФФОМС № 36 и абз. 2 п. 99 Приказа Минздрава РФ № 231 н).

Согласно ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 104 Приказа ФФОМС № 36, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 29 Приказа Минздрава РФ № 231 н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, который не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношения.

Нарушения, заявленные истцом,  подтверждены материалами дела, акты проверок в надлежащем порядке ответчиком не обжалованы.

Размер исчисленных штрафных санкций соответствует Закону № 326-ФЗ, приложению № 3 к договорам.

При этом, в порядке ст. 333 ГК РФ ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью последствиям нарушения обязательства.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла основных положений гражданского законодательства назначением института ответственности за нарушение обязательств является восстановление имущественного положения потерпевшего вследствие несвоевременного исполнения обязательств, а не его неосновательное обогащение за счет нарушителя.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс Российской Федерации предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Согласно ч. 1 ст. 333 ГК РФ если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктами 73, 74, 75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3, 4 ст. 1 ГК РФ).

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

В соответствии с правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении Президиума от 13.01.2011 № 11680/10, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.11. № 81 при разрешении вопроса о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения; для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России.

При этом степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего арбитражный суд, вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела в соответствии со статьей 71 АПК РФ.

В настоящем случае размер предъявленных к взысканию штрафов является чрезмерным и несоразмерным последствиям нарушения обязательства. Принимая во внимание факт того, что штраф будет оплачиваться из денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, суд считает необходимым снизить размер штрафа  вполовину до 225 060 руб. 66 коп.

Суд полагает, что такой размер ответственности достаточен для обеспечения восстановления нарушенных прав истца, соответствует принципам добросовестности, разумности и справедливости и не приведет к чрезмерному, избыточному ограничению имущественных прав и интересов ответчика. 

В удовлетворении оставшейся части исковых требований судом отказано.

Согласно п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст. 110 АПК РФ) не подлежит применению в части уменьшения неустойки в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (ст. 333 ГК РФ).

В соответствии с принятым по делу решением и в соответствии со ст. ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Как следует из разъяснений абз. 4 п. 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, а истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ). 

С учетом изложенного, поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден, с ответчика госпошлина взыскивается в доход федерального бюджета в сумме 7 501 руб. 00 коп.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

Р Е Ш И Л:

Исковые  требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»   в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области штраф в сумме 225060 руб. 66 коп. В остальной части иска отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»   в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 7 501 руб. 00 коп.

Исполнительные листы выдать истцу и налоговому органу в порядке статей 319, 320 Арбитражного  процессуального   кодекса РФ после вступления решения в законную силу.

 

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в  течение  месяца   со дня его  принятия,  жалоба  может  быть  подана  через  Арбитражный  суд  Оренбургской  области.

 

Судья                                                                        Т.В. Калитанова