Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-6990/2020

28 февраля 2024 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 20 февраля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен  28 февраля 2024 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Белоглазовой Е.В.,

судей: Алферова Д.Е., Палащенко И.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Старицыной Д.А.,

при участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи Четвертого арбитражного апелляционного суда представителей:

федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» ФИО1 (доверенность от 21.03.2023, паспорт, диплом),

государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» ФИО2 (доверенность от 27.08.2021, паспорт, диплом),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 06 июля 2023 года по делу № А78-6990/2020, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 15 ноября 2023 года по тому же делу,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Краснокаменск, далее - ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (также - АПК РФ), к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее – ГК «Забайкалмедстрах», ответчик) с требованием о взыскании долга в сумме 2 777 467 рублей 10 копеек за период с июля по декабрь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/1-01-25/50 от 08.02.2017.

Определениями от 30 сентября 2020 года, 24.06.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее - ТФОМС Забайкальского края), государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Чита, далее - ГУЗ КОД).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 06 июля 2023 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 15 ноября 2023 года, в удовлетворении иска отказано.

Истец обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда.

Заявитель кассационной жалобы приводит доводы о том, что удержание санкций по договору 2016 года из оплаты по договору 2017 года является недопустимым; истец не выдавал направлений № 63 от 09.01.2017 и № 1255 от 07.09.2016, в которых отсутствует подпись и печать врача ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России; с медицинской организации не может быть удержано более того, что было ей предоставлено по дифференцированному подушевому нормативу (ДПН), то есть не более 3 000 рублей на одного пациента.

В отзыве на кассационную жалобу ответчик выражает несогласие с содержащимися в ней доводами.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 АПК РФ (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» - kad.arbitr.ru).

В судебном заседании представитель истца доводы кассационной жалобы поддержал, представитель ответчика - заявил возражения.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 АПК РФ, в пределах, определенных статьей 286 этого же Кодекса.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и является участником территориальной программы обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае.

08.02.2017 между ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России (медицинская организация) и ГК «Забайкалмедстрах» (страховая медицинская организация) заключен договор № 53/1-01-25/50, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязалась оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Для оплаты оказанных в июле, августе, октябре, ноябре и декабре 2017 года медицинских услуг застрахованным лицам истец направил ответчику счета, счета-фактуры, реестры по оплате оказанных медицинских услуг:

за июль 2017 года - на 5 496 294 рубля 51 копейку (амбулаторные услуги), 110 137 рублей 13 копеек (стационарные услуги);

за август 2017 года – на 5 480 025 рублей 60 копеек (амбулаторные услуги), 817 606 рублей 02 копейки (стационарные услуги);

за октябрь 2017 года – на 5 503 336 рублей 28 копеек (амбулаторные услуги), 939 438 рублей 59 копеек (стационарные услуги);

за ноябрь 2017 года – на 5 710 615 рублей 52 копейки (амбулаторные услуги), 794 033 рубля 36 копеек (стационарные услуги);

за декабрь 2017 года – на 7 706 642 рубля 40 копеек (амбулаторные услуги), 141 479 рублей 82 копейки (стационарные услуги).

В рамках медико-экономического контроля страховой организацией:

за июль 2017 года принято к оплате 2 203 915 рублей 47 копеек, произведена оплата 658 630 рублей 12 копеек с учетом наличия долга у медицинской организации по состоянию на 01.07.2017 в сумме 1 545 285 рублей 35 копеек,

за август 2017 года принято к оплате 2 209 892 рубля 82 копейки, произведена оплата на ту же сумму;

за октябрь 2017 года принято к оплате 1 056 175 рублей 17 копеек, произведена оплата на ту же сумму;

за ноябрь 2017 года принято к оплате 1 089 138 рублей 87 копеек, произведена оплата на ту же сумму;

за декабрь 2017 года принято к оплате 3 010 463 рубля 22 копейки, произведена оплата на ту же сумму.

Медицинская организация обратилась в арбитражный суд с иском о взыскании со страховой медицинской организации 1 545 285 рублей 35 копеек невыплаченного долга за июль 2017 года, 1 232 181 рубля 75 копеек незаконно удержанной стоимости внешних услуг, оказанных не по направлениям истца, за июль, август, октябрь, ноябрь и декабрь 2017 года.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении иска, исходил из того, что 1 545 285 рублей 35 копеек удержано из оплаты в счет погашения задолженности истца, наличие которой установлено в рамках дела № А78-1280/2020; уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи предусмотрено пунктом 68 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230); за лечение в ГУЗ КОД, оказанное пациентам, прикрепленным к ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, ответчик удержал у истца 1 232 181 рубля 75 копеек, направления, выданные пациентам истцом, представлены в материалы дела.

Суд апелляционной инстанции признал выводы суда первой инстанции законными и обоснованными.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов в связи со следующим.

Как предусмотрено частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В спорный период тариф на оплату медицинской помощи был установлен, как это предусмотрено частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, Тарифным соглашением на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденным комиссией по разработке территориальной программы ОМС 30.12.2016 (далее – Тарифное соглашение).

Согласно пункту 2.12 Тарифного соглашения сумма финансирования обслуживающей медицинской организации за отчетный месяц рассчитывается по формуле: СФ = N x Чпр – Sвш, где:

СФ – сумма финансирования;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО на одного застрахованного прикрепленного гражданина;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к обслуживающей МО и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к обслуживающим МО, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО обслуживающей МО в соответствии с Тарифным соглашением.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

По смыслу пунктов 1.3, 2.21 - 2.25 Тарифного соглашения с целью получения пациентами внешних медицинских услуг медицинская организация выдает прикрепленному гражданину направление, учет направлений в электронной форме осуществляется согласно приказу ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования».

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 68 Порядка № 230 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, принимая во внимание установленный при рассмотрении дела № А78-1280/2020 имеющий преюдициальное значение факт наличия у истца перед ответчиком задолженности по результатам медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи; учитывая наличие в материалах дела направлений, выданных истцом прикрепленным пациентам для получения внешних медицинских услуг, суд первой инстанции, с которым согласился апелляционный суд, пришел к выводу об отсутствии задолженности и в удовлетворении иска отказал.

Суд округа не находит оснований не согласиться с указанным выводом судов двух инстанций.

Довод заявителя жалобы о недопустимости удержания санкций по договору 2016 года из оплаты по договору 2017 года судом округа отклоняется как противоречащий статье 41 Закона № 326, пункту 68 Порядка № 230.

Довод заявителя жалобы о невозможности удержания с медицинской организации в отношении одного пациента более того, что было ей предоставлено по дифференцированному подушевому нормативу на данного пациента, противоречит пункту 2.12 Тарифного соглашения.

Все остальные доводы заявителя жалобы являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, они направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и обстоятельств, установленных судами первой и апелляционной инстанций, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального или процессуального права, связаны с оспариванием доказательственной стороны спора.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями  274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Забайкальского края от 06 июля 2023 года по делу № А78-6990/2020, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 15 ноября 2023 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

Е.В. Белоглазова

Д.Е. Алферов

И.И. Палащенко