АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-14002/2024

11 июля 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 04 июля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 11 июля 2024 года

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачёва, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.А. Андрияновой,  рассмотрел в судебном заседании дело №А60-14002/2024 по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница № 24 город Екатеринбург" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третьи лица – СМК «Астрамед-МС» (АО), ООО СМК «Урал-Рецепт М», АО «Страховая компания «Согаз-Мед»

о признании недействительным заключения от 27.12.2023,

 

при участии в судебном заседании: 

от заявителя – ФИО1, представитель по доверенности № 60 от 29.12.2023, паспорт; 

от заинтересованного лица – ФИО2, представитель по доверенности № 18 от 03.07.2023, паспорт, диплом;

от третьих лиц:

от СМК «Астрамед-МС» (АО) – представитель не явился;

от ООО СМК «Урал-Рецепт М» - представитель не явился;

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» - представитель не явился. 

 

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

 

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница № 24 город Екатеринбург" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля № 1520146094170-1520146094193 от 27.12.2023.

Определением суда от 31.05.2024  к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены СМК «Астрамед-МС» (АО), ООО СМК «Урал-Рецепт М», АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Заинтересованное лицо представило отзыв, просит в удовлетворении заявленных требований отказать. 

 

Рассмотрев материалы дела, суд  

 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, в адрес ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24» поступили заключения по результатам медико-экономического контроля № 1520146094170-1520146094193 от 27.12.2023 по 58 случаям, согласно которым сумма к удержанию составила 10 450 897,04 руб. Код дефекта 1.4.4 некорректное заполнение полей реестра счетов (Приложение к приказу № 231н). 

Указанные в вышеуказанных заключениях медико-экономического контроля 58 случаев оказания медицинской помощи относятся к лечению в дневном стационаре онкологических заболеваний с применением схемы лечения препаратом Темозоломид sh0693.

В 2023 году до 01.06.2023 года по данной схеме согласно действовавшим справочникам применялась клинико-статистическая группа (далее - КСГ) ds19.104.5 стоимостью 180187,88 руб., что и было предъявлено в реестре (приказ ТФОМС № 33 от 01.02.2023). 

С 01.06.2023 года по 28.12.2023 схеме лечения sh0693 соответствовали КСГ ds19.104.5 стоимостью 180187,88 и ds19.104.208 стоимостью 180187,88 руб.,  что и было предъявлено в реестре (приказ ТФОМС № 218 от 01.06.2023).

Приказом ТФОМС № 600 от 28.12.2023 вновь внесены изменения в справочники: к схеме sh0693 отнесены КСГ ds19.104.1 стоимостью 66595 руб.  и ds19.104.201 стоимостью 33713 руб. Однако данное изменение, внесенное  28.12.2023, не действовало в период оказания медицинской помощи и заведения реестров, поэтому не могло применяться.

Поля реестра счетов заполнялись корректно, без нарушений действовавших Тарифного соглашения и справочников, утвержденных приказами ТФОМС СО. При проведении медико-экономического контроля страховыми медицинскими компаниями нарушений не выявлено. Таким образом, удержание оплаты по 58 случаям в размере 10 450 897,04 руб. является неправомерным.

ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24» направило в ТФОМС протокол разногласий. Заинтересованное лицо письмом № 21-06-02/277 от 31.01.2024 сообщило, что «в связи со значительной разницей в стоимости на различные формы выпуска препарата «Темозоломид» (более чем в 5 раз) принято решение об отклонении от оплаты всех случаев». Разница в стоимости не предусмотрена действующим законодательством, в том числе приказом МЗ РФ № 231н от 19.03.2021, в качестве основания для  отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля № 1520146094170-1520146094193 от 27.12.2023,заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.   Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.   Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.  Согласно частям 1, 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

 Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ)  Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.  

 На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом

Согласно Территориальной программы ОМС (Постановление Правительства Свердловской области от 27.12.2022 N 975-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов") за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь. 

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ Тарифным соглашением по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. 

Заключениями ТФОМС по результатам медико-экономического контроля № 1520146094170-1520146094193 указанные нормы нарушены. В январе 2024 года на основании данных заключений у заявителя удержана сумма 10 450 897,04 руб.

В отзыве ТФОМС СО ссылается на подлежащие применению нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон об ОМС), однако эти нормы, напротив, подтверждают позицию заявителя ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24».

Фонд ссылается на п.1. ч.1 ст. 20 Закона об ОМС о том, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Заявитель действовал в соответствии с данной нормой и предъявил к оплате медицинскую помощь (лечение в дневном стационаре онкологических заболеваний с применением схемы лечения препаратом Темозоломид sh0693) в соответствии с установленными тарифами согласно клинико-статистическим группам (далее- КСГ) ds19.104.5 и ds19.104.208. Отнесение оказанной помощи к этим группам установлено приказами ТФОМС СО № 33 от 01.02.2023 и № 218 от 01.06.2023. Иное заполнение реестров, отнесение этой медицинской услуги к другим КСГ было невозможно технически и не соответствовало бы приказам ТФОМС СО (приложение 1 справочники, утвержденные данными приказами). При занесении в реестры в программу ИАС-4 оказанной медицинской помощи по схеме sh0693 до 01.06.2023 появлялась только одна КСГ ds19.104.5, к которой ее можно было отнести, выбрать иную КСГ не представлялось возможным. С 01.06.2023 года по 28.12.2023 при занесении в реестр схемы sh0693 можно было выбрать одно из двух КСГ ds19.104.5 и ds19.104.208 с одинаковой стоимостью, составляющую, согласно Тарифному соглашению, 180 187,88 р.

Таким образом, норма п.1. ч.1 ст. 20 Закона об ОМС подтверждает правомерность действий заявителя.

Фонд в отзыве приводит нормы ч. 6 ст. 39 и ст. 30 Закона об ОМС, согласно которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 закона об ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии.

Данная норма также подтверждает позицию заявителя, обосновывая неправомерность действий Фонда.

Как уже было сказано, заявитель применял КСГ, установленные тарифным соглашением. Решения об уменьшении стоимости тарифов по КСГ ds19.104.5 и ds19.104.208 тарифной комиссией, определенной ст. 30 Закона об ОМС, не принималось.

Приказ ТФОМС СО № 600 от 28.12.2023, изменивший отнесение схемы sh0693 к этим КСГ, содержит ссылку на Дополнительное соглашение № 12 об изменении в Тарифное соглашение от 27.12.2023. Данное дополнительное соглашение не меняет тарифы или коэффициенты, применяемые к схеме sh0693, не изменяет стоимость тарифов по КСГ ds19.104.5 и ds19.104.208.

Таким образом, Фонд своим приказом № 600 от 28.12.2023, изменением справочников фактически изменил тариф, что относится к полномочиям комиссии, определенной ст. 30 Закона об ОМС. Правом самостоятельно изменять тарифы Фонд не наделен. Следовательно, им были нарушены вышеуказанные нормы Закона об ОМС. 

Оспариваемые Акты медико-экономического контроля (далее - МЭК) сформированы и направлены заявителю 27.12.2024, а приказ ТФОМС СО, которым внесены изменения в справочники, подписан 28.12.2023. 

Согласно приказам ТФОМС СО, на дату проведения медико-экономического контроля по справочникам схеме sh0693 соответствовали только КСГ ds19.104.5 и ds19.104.208, а предлагаемые ds19.104.1 и ds19.104.201 не соответствовали. Следовательно, отказ в оплате противоречит не только Тарифному соглашению, но и приказам заинтересованного лица.

По вопросу соблюдения процедуры и сроков медико-экономического контроля Фонд ссылается на норму п. 13.1 Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - приказ №231н), которой установлено: «В случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль». 

Однако со стороны больницы некорректного применения тарифов допущено не было, о факте выявления таковых Фонд не информировал. Когда, по мнению заинтересованного лица, у него появилось такое основание для проведения повторного медико-экономического контроля, Фонд не указывает. Но поскольку счета и реестры были предъявлены начиная с 07.03.2023, очевидно, что установленный 15-дневный срок на оформление и направление результатов медико-экономического контроля пропущен. Ведь иначе получается, что некорректное применение тарифов выявлено спустя 9 (девять) месяцев, что не согласуется с нормами законодательства, определяющего обязанности Фонда по предупреждению и выявлению нарушений норм законодательства об обязательном медицинском страховании (Закон об ОМС, Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, Приказ ФФОМС от 19.12.2013 N 260). 

Оспариваемые Акты медико-экономического контроля сформированы и направлены заявителю 27.12.2024 (до подписания приказа ТФОМС № 600 от 28.12.2023), когда по утвержденным приказами справочникам схеме sh0693 соответствовали только КСГ ds19.104.5 и ds19.104.208. Таким образом, никаких оснований для проведения МЭК не имелось. 

 

4. В отзыве ТФОМС СО указывает на расхождение форм выпуска препарата Темозоломид, учтенных при расчете тарифов по схеме sh0693, а также на то, что данный препарат в форме лиофилизата больницами не приобретался. Однако форма выпуска препарата нигде в справочниках не указана, поэтому требования использования именно лиофилизата не установлено. Законодательством не запрещено приобретение лекарственных препаратов в форме капсул. Для таких препаратов отдельной схемы не предусмотрено, применяется также схема  sh0693. 

В справочнике схем, размещенном на сайте ТФОМС СО, в данной схеме нет указания на форму выпуска препарата, таблетированную или ампульную. В федеральных клинических рекомендациях «Первичные опухоли центральной нервной системы» https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/578_1 содержится схема: темозоломид 150–200 мг/м2 – дни 1–5; каждые 28 дней. Указания на форму выпуска и на путь введения препарата нет.

Таким образом, заявитель действовал правомерно, используя препарат в форме капсул и указывая схему sh0693.

В отзыве Фонд пишет об экономической обоснованности оплаты медицинской помощи, а также о том, что в тарифе учтена более высокая стоимость препарата. В ответе на претензию ТФОМС СО обосновывал отказ в оплате «значительной разницей в стоимости на различные формы выпуска препарата «Темозоломид» (более чем в 5 раз)».

Однако, разница в стоимости препарата, учтенная при расчете тарифа, и приобретенного медицинской организацией, не предусмотрена действующим законодательством, в том числе приказом МЗ РФ № 231н от 19.03.2021, в качестве основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи. Код дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестров счетов» не предусматривает такого основания, как неверный расчет тарифа или закуп более дешевого лекарственного препарата.

Экономическая обоснованность оплаты в качестве основания для снятия с оплаты случаев оказания медицинской помощи также не предусмотрена приказом № 231н.

Заявитель является некоммерческой организацией, прибыль не является целью его деятельности. Цель – оказание медицинской помощи, независимо от экономической обоснованности. В противном случае, больницей бы такая помощь вообще не оказывалась, поскольку она является крайне убыточной.

Так, в 2023 году убыток только от оказания онкологической помощи в дневных стационарах составил около 7,5 млн (если даже не включать расходы на оказание неоплаченной медицинской помощи по схеме sh0693). Убыток в целом от оказания медицинской помощи в стационаре и поликлиниках значительно выше, что вызывает наличие у учреждение просроченной кредиторской задолженности, несвоевременную оплату лекарственных средств в нарушение заключенных договоров и нарушение Постановления правительства РФ от 11.12.2014 N 1352 в части соблюдения сроков оплаты субъектам малого и среднего предпринимательства. Почти каждый месяц 2023 года прокуратурой Чкаловского района в адрес заявителя вносились представления о недопустимости указанных нарушений. 

Существующие тарифы не позволяют покрыть необходимые расходы. Погасить задолженность, сформированную за 2023 год, позволила только субсидия, выделенная из бюджета. То есть медицинская помощь, которая, согласно Закону об ОМС, должна финансироваться за счет средств ОМС, в связи с недостаточностью этих средств, финансируется за счет средств бюджета.

С учетом изложенного, суд считает требования заявителя обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по результатам медико-экономического контроля № 1520146094170-1520146094193 от 27.12.2023.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская клиническая больница № 24 город Екатеринбург" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3 000 руб. – в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии 

<

***>.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья                                                                             И.В. Хачёв