СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

 город Томск                                                                                     Дело № А67-1337/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 22 апреля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 27 апреля 2021 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хайкиной С.Н., 

судей Логачева К.Д.,

                                                                    ФИО1    

при ведении протокола судебного заседания  помощником судьи Винник А.С.,    с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области (№ 07АП-2442/2021) на решение от 08.02.2021 Арбитражного суда Томской области по делу №А67-1337/2020 (судья Ломиворотов Л.М.), по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 634003, 

<

...>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 634034, 

<

...>) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>; 117420, 

<

...>).

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: ФИО2 – доверенность от 01.01.21

от заинтересованного лица: ФИО3 – доверенность от 11.01.21

от третьего лица: ФИО4 – доверенность от 18.01.21

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Томской области» (далее - ТФОМС Томской области, Фонд, заинтересованное лицо) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 10.09.2019, 12.09.2019, 13.09.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», третье лицо).

Решением Арбитражного суда Томской области от 08.02.2021 заявленные требования удовлетворены частично, акты медико-экономической экспертизы страхового случая ТФОМС Томской области в части начисления штрафа признаны недействительными. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, производство по делу прекратить.

В обоснование апелляционной жалобы её податель указывает, что акты МЭЭ не являются ненормативными правовыми актами, являются промежуточными документами, носят информационный характер о результатах медико-экономической экспертизы, в связи чем не подлежат рассмотрению судом в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ); доказательств того, что оспариваемые акты нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе в части начисления штрафа, материалы дела не содержат; оспариваемые акты МЭЭ являются доказательствами по делу №А67-11981/2019.

ООО «ЦКБ» представило отзыв, в котором против доводов апелляционной жалобы возражает.

В дополнениях к отзыву на апелляционную жалобу ООО «ЦКБ» поддерживая выводы суда первой инстанции в части отмены актов МЭЭ по примененному штрафу, полагает решение суда первой инстанции в остальной части подлежащим отмене.

В отзыве АО «СК «СОГАЗ-Мед» доводы апелляционной жалобы поддерживает, просит решение суда первой инстанции отменить, прекратить производство по делу.

На основании статьи 262 АПК РФ отзывы на апелляционную жалобу приобщены к материалам дела.

Исследовав материалы дела,  изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов и дополнений к отзыву, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Из материалов дел следует, что 04.06.2014 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «ЦКБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) № 00106/2014, в соответствии с которым общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

ООО «ЦКБ» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с АО «СК «СОГАЗ-Мед» задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в связи с отказом последнего в оплате части медицинской помощи.

Делу присвоен №А67-11981/2019, в рамках которого ТФОМС Томской области проведена медико-экономическая экспертиза предъявленных к оплате случаев с целью установления обоснованности предъявленного объема средств.

В ходе проведения медико-экономических экспертиз Фондом выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (приложение № 8) (далее - Порядок), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В частности, в ходе проверки установлено, что физическим лицам проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А 16.26.093.002; при этом в реестр счетов на оплату предъявлены операции «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», код услуги А 16.26.093.

По результатам проведения медико-экономических экспертиз составлены акты медико-экономической экспертизы страхового случая: 

- от 10.09.2019 № 108267-355-19, № 108268-355-19, № 108270-355-19, № 108271- 355-19, № 108272-355-19, № 108273-355-19, № 108274-355-19, № 108275-355-19, № 108276-355-19, № 108277-355-19, № 108292-355-19, № 108293-355-19, № 108295-355-19, № 108296-355-19, № 108297-355-19, № 108298-355-19, №108312-355-19, № 108315-355-19, № 108316-355-19, № 108317-355-19, № 108320-355-19, № 108321-355-19, № 108323-355- 19, № 108324-355-19;

- от 12.09.2019 № 108329-355-19, № 108334-355-19;

- от 13.09.2019 № 108340-355-19, № 108342-355-19, № 108345-355-19, № 108346- 355-19, № 108351-355-19, № 108352-355-19, №108353-355-19, № 108354-355-19, № 108355-355-19, № 108356-355-19, № 108357-355-19, № 108358-355-19, № 108359-355-19, № 108361-355-19, № 108365-355-19, № 108372-355-19, № 108377-355-19, № 108378-355- 19, № 108387-355-19, № 108392-355-19, № 108395-355-19, № 108398-355-19, №108399- 355-19, № 108400-355-19, № 108406-355-19, № 108411-355-19, № 108415-355-19, № 108418-355-19, № 108419-355-19, № 108420-355-19, №108423-355-19, № 108428-355-19, № 108429-355-19, № 108430-355-19, № 108431-355-19, № 108432-355-19, № 108433-355-19, № 108531-355-19, №108535-355-19, № 108536-355-19, № 108537-355-19, № 108538-355-19, № 108539-355-19, № 108540-355-19, № 108541-355-19, № 108542-355-19, № 108543-355- 19, № 108544-355-19, № 108545-355-19, № 108546-355-19, № 108547-355-19, № 108548- 355-19, № 108549-355-19, № 108550-355-19, №108551-355-19, № 108553-355-19, № 108564-355-19, № 108626-355-19, № 108627-355-19, № 108628-355-19, № 108630-355-19, № 108631-355-19, № 108632-355-19, № 108633-355-19, № 108634-355-19, № 108635-355- 19, № 108638-355-19, № 108639-355-19, № 108640-355-19, № 108642-355-19, № 108643- 355-19, № 108644-355-19, № 108645-355-19, № 108646-355-19, № 108647-355-19, № 108654-355-19.

В соответствии с указанными актами к обществу подлежит применению штраф по каждому случаю проведенных экспертиз; оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Полагая, что указанные акты медико-экономической экспертизы страхового случая не соответствуют требованиям закона и нарушают права и законные интересы заявителя, ООО «ЦКБ» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции исходил из того, что обществом не представлено доказательств, подтверждающих оказания заявителем в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией. При этом суд первой инстанции пришел к выводу, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частей 2, 3 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьей 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусматривает взыскание с медицинской организации штрафа в порядке и размере, которые установлены договором, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

С учетом  названных норм  суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что  характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Отклоняя доводы   Фонда  о том, что акты МЭЭ не отвечают признакам  ненормативного правового акта ипо этому основанию не могут быть оспорены в порядке главы 24 АПК РФ, суд первой инстанции, проанализировав положения статьи 198 АПК РФ, статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 19 Порядка,  вопреки доводам Фонда и третьего лица, пришел к законному и обоснованному выводу, что акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования является итоговым документом, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом в соответствии с пунктом 69 Порядка предписания на оплату штрафа, следовательно, акт медико-экономической экспертизы порождает соответствующие права и обязанности для заявителя.

Представленные в материалы дела Акты МЭЭ содержат выводы Фонды относительно установленных нарушений, содержат указание о сумме не подлежащей оплате за счет средств ОМС и о размере штрафа в соответствии с выявленным нарушением.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции поддерживает выводы арбитражного суда о том, что не предъявление заявителю на основании оспариваемых актов требования об оплате штрафа не свидетельствует об отсутствии нарушения прав и законных интересов заявителя.

В отзыве на апелляционную жалобу  ООО «ЦКБ» заявлены возражения относительно обоснованности  в судебном акте оставления в силе актов МЭЭ в части применения удержания.

Рассмотрев доводы приведенные в судебном заседании в суде апелляционной инстанции ООО «ЦКБ» в части выводов суда  относительно оказанной медицинской услуги, апелляционный суд  не находит правовых оснований для их принятия.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе согласно договору добровольного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

Статьей 81 Закона № 323-ФЗ установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению закреплены в пунктах 11, 12 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила № 1006), в соответствие с которыми на информационных стендах (стойках) медицинской организации должна размещаться информация о графике работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, перечень оказываемых платных медицинских услуг, адреса и телефоны органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Пунктом 6 Правил № 1006 установлено, что при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (пункт 28 Правил № 1006).

Таким образом, из содержания указанных норм следует, что медицинские платные услуги могут предоставляться только после информирования потребителя о наличии у него возможности получить данную услугу без взимания платы, в том числе в рамках территориальной программы.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%).

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На федеральном уровне перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

ООО «ЦКБ» не доказано, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, фактически обществом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлено исключительно намерением ООО «ЦКБ» получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору оказания платных услуг.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ, в числе которых в том числе, на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Таким образом, ООО «ЦКБ» оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Как верно указал суда первой инстанции, в данном случае, общество не доказало, что выявленные в актах нарушения подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Ссылка ООО «ЦКБ» на судебную практику не может быть принята апелляционным судом во внимание при рассмотрении настоящего дела, так как какого-либо преюдициального значения для настоящего дела не имеет, принята судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

Доводы приведенные лицами, участвующими в деле, в качестве основания для отмены обжалуемого судебного акта, проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неверном толковании норм действующего законодательства, обстоятельств дела.

Иное толкование положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судом первой инстанции норм права.

В связи с изложенным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении в соответствии со статьей 110 АПК РФ судебных расходов по государственной пошлине судом апелляционной инстанции не рассматривается.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд  

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08.02.2021 Арбитражного суда Томской области по делу №А67-1337/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

      ПредседательствующийС.Н. Хайкина

       судьи К.Д. Логачев

                                                                                                                      ФИО1