ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-22136/2018

г. Вологда

29 августа 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 августа 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 29 августа 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Алимовой Е.А. и                    Докшиной А.Ю., при ведении протокола секретарями судебного заседания Храмцовым А.Э. и Шуиной Е.И., 

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» ФИО1 и ФИО2 по доверенностям от 18.01.2019, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО3 по доверенности от 14.01.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» на решение Арбитражного суда Вологодской области от 14 мая 2019 года по делу                             № А13-22136/2018,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»                       (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; 107045, 

<

...>, помещение 3.01; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; 160017, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 09.10.2018 № 74.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Грязовецкая центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 162000, 

<

...>; далее – БУЗ ВО «ГЦРБ», учреждение).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 14 мая 2019 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с таким решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт о признании недействительным решения фонда от 09.10.2018 № 74 в части привлечения общества к ответственности в виде штрафа по пункту 11.5 (по коду дефекта 5.1.4) в размере 5 975 руб. 85 коп. В обоснование жалобы ссылается на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. Также указывает на нарушение фондом порядка проведения проверки. 

Представители общества в судебном заседании поддержали доводы и требования апелляционной жалобы. 

Фонд в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

БУЗ ВО «ГЦРБ» в отзыв на апелляционную жалобу также отказать в ее удовлетворении.

БУЗ ВО «ГЦРБ» надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации   (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей общества и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, общество в рамках договора                                 от 01.01.2018 № 11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию провело медико-экономическую экспертизу страховых случаев в БУЗ ВО «ГЦРБ».

По результатам проверки составлены акты от 18.08.2017 № 2132,                      от 22.09.2017 № 2417, от 05.12.2017 № 2697, в которых отражены нарушения по коду дефектов 4.6.2, 5.1.4 приложения 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230), действовавшему в спорный период, а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, некорректное заполнение полей реестра счетов, к учреждению применены финансовые санкции в общей сумме 17 832 руб. 60 коп. 

Фондом на основании приказа от 16.08.2018 № 712  проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, в ходе которой исследованы результаты медико-экономической экспертизы, отраженные в актах № 2132, № 2417, № 2697, проведенной обществом в               БУЗ ВО «ГЦРБ».

Согласно акту реэкспертизы от 10.09.2018 № 19 экспертное заключение общества и фонда совпало в 18 случаях (81,8 %), выявлено нарушение, допущенное обществом в организации и проведении медико-экономической экспертизы в 4 случаях (18,2 %) - необоснованно применены финансовые санкции по пунктам 4.6.2, 5.1.4 Перечня.

Решением фонда от 09.10.2018 № 74 признано необоснованным применение к учреждению финансовых санкций по актам медико-экономической экспертизы № 2132, 2417, 2697 в общей сумме 17 832 руб.                60 коп., к обществу применен штраф в размере 100 % необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным. 

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В силу пункта 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 39 Приказа № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 40 Приказа № 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 41 Приказа № 230 установлены случаи проведения реэкспертизы.

В силу пункта 16 Приказа № 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень), являющийся Приложением № 8 к Приказу № 230, определяет перечень дефектов (нарушений), где код дефекта 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестров счетов.

По итогам реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной заявителем, фондом установлено необоснованное применение обществом к учреждению санкций по результатам медико-экономической экспертизы в том числе по коду дефекта 5.1.4. 

Обществом в актах № 2132, 2417, 2697 выявлен код дефекта 5.1.4 в связи с указанием учреждением в реестрах счетов неверного кода услуги 401 (оказана помощь, больной оставлен на месте) вместо кода услуги 417 (отказ от транспортировки для госпитализации в стационар).

Код дефекта 5.1.4 включен в раздел 5 приложения 8 к Приказу № 230, в котором содержатся нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

Вместе с тем в соответствии с пунктом 9 Приказа № 230 проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Отнесение проверки реестров счетов к предмету медико-экономического контроля, а не экспертизы следует также из их понятий, установленных в пунктах 3 и 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ

При таких обстоятельствах является верным вывод суда первой инстанции о том, что проверка реестров счетов осуществляется при медико-экономическом контроле, медико-экономическая экспертиза проводится на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 приложения 8 к Приказу № 230 на этапе медико-экономической экспертизы действующим законодательством не предусмотрено, эксперт страховой медицинской организации вышел за пределы предмета проведения медико-экономической экспертизы.

Доводы общества об ином являются необоснованными и судом отклоняются.

Таким образом, оснований для применения к учреждению санкций по коду дефекта 5.1.4 при проведении медико-экономической экспертизы у общества не имелось.

Доводов против признания необоснованным применения обществом кода дефекта 4.6.2 апелляционная жалоба не содержит, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции в данной части апелляционный суд не усматривает.

Доводы заявителя о нарушении фондом порядка проведения проверки, неуведомлении общества о проведении реэкспертизы, неистребовании от общества документов подлежат отклонению.

Фактически из содержания решения фонда следует, что им исследованы документы общества в том числе акты медико-экономической экспертизы, первичная медицинская документация, протокол разногласий, представленный обществом к акту реэкспертизы.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что доводы общества сами по себе не свидетельствуют о нарушении фондом положений действующего законодательства, а также о нарушении прав и законных интересов заявителя.

Позиция общества об отсутствии в рассматриваемом случае оснований для привлечения его к ответственности в части кода дефекта 5.1.4 противоречат условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с приложением № 3 Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017)) и части 14 статьи 38 Закона                   № 326-ФЗ.

Таким образом, с учетом пункта 11.5 названного Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору оспариваемым решением фонда обществу правомерно предложено уплатить штраф в общей сумме признанных необоснованными примененных к медицинской организации штрафных санкций.

Несогласие заявителя с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции норм законодательства, подлежащего применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения норм материального права и (или) предусмотренных АПК РФ процессуальных требований, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Различная оценка одних и тех же фактических обстоятельств и материалов дела судом первой инстанции и обществом не является правовым основанием для отмены решения суда по настоящему делу.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 14 мая 2019 года по делу № А13-22136/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                     Е.Н. Болдырева

Судьи                   Е.А. Алимова

                   А.Ю. Докшина