АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-20671/2020

г. Тюмень

12 апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 апреля 2021 года. Полный текст решения изготовлен 12 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании в режиме веб-конференции дело по заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

о взыскании штрафных санкций в размере 2 679,82 руб. и 18 520,46 руб., всего 21 200,28 руб.,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Станция скорой медицинской помощи» (625002, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) и Общество с ограниченной ответственностью «НефроМед» (143432, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

при участии 

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 15.09.2020 №5,

от ответчика  - ФИО3 на основании доверенности от 23.12.2020 №141/20,

от  ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» - ФИО4 на основании доверенности от 22.03.2021, ФИО5 на основании доверенности от 22.03.2021, ФИО6 на основании доверенности от 22.03.2021,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – заявитель, Фонд ОМС) обратился в арбитражный суд с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ответчик, Общество)  о взыскании  штрафных санкций в размере 2 679,82 руб. и 18 520,46 руб., всего                       21 200,28 руб.

Определением суда от 04.12.2020 заявление было принято к производству в порядке упрощенного производства. 

На основании определения от 10.02.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. 

Определением от 15.03.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, суд привлек Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее – третье лицо, ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи») и Общество с ограниченной ответственностью «НефроМед» (далее – третье лицо, ООО «НефроМед»).

ООО «НефроМед» о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом в соответствии с требованиями статей 122 и 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ, своего представителя для участия в судебное заседание не направило.

Дело рассматривается в отсутствие указанного третьего лица.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и письменных возражениях на отзыв.

Представитель ответчика возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении к нему.

Представители ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» считают заявленные требования подлежащими удовлетворению по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, 09.01.2019 между Фондом ОМС и Обществом был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2 смо (далее – договор).

По условиям заключенного договора Фонд ОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В ноябре 2019 года Обществом была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи».

В связи с несогласием с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» обратилось в Фонд ОМС с претензией от 21.01.2020.

Фондом ОМС было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи 14 случаев профиля «скорой медицинской помощи», о чем составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 26.02.2019 № 1/720090/72007/2020-пр, в котором сделаны выводы о том, что Экспертное заключение Общества и Фонда ОМС совпало в 3 случаях (21%). Выявлены нарушения, допущенные страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертизы  качества медицинской помощи, в 11 случаях (79%).

В соответствии с пунктом 11.4 Приложения №3 к договору установлено необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. Штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; составил 2 679,82 руб.

Согласно предложениям Акта от 26.02.2019 № 1/720090/72007/2020-пр указанная сумма подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением как необоснованно удержанная и перечислению за счет собственных средств страховой   медицинской организации на счет Фонда ОМС.

Кроме того, в июле 2019 года Обществом была проведена плановая  экспертиза  качества   медицинской  помощи  в  ООО «НефроМед».

В связи с несогласием с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, ООО «НефроМед» обратилось в Фонд ОМС с претензией от 23.10.2019.

Фондом ОМС было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи 13 случаев профиля «нефрология», о чем составлен Акт реэкспертизы  качества медицинской помощи от 20.09.2019 № 105/720207/72007/2019-пр, в котором сделаны вывод о том, что Экспертное заключение Общества и Фонда ОМС не совпало в 13 случаях (100%). 

Согласно предложению Акта от 20.09.2019 № 105/720207/72007/2019-пр подлежит восстановлению ООО «НефроМед» отдельным платежным поручением как необоснованно удержанная сумма в размере 18 520,46 руб.

17.03.2020 и 23.10.2019 Фондом ОМС в адрес Общества направлены решения, на основании которых ответчику в течение 30 рабочих дней с даты получения решений необходимо оплатить штрафы в размере 2 679,82 руб.  и  18 5120,46 руб. соответственно.

Поскольку штрафы не были уплачены в установленный срок, Фонд ОМС обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Ответчик возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве, полагает заявленные требования не обоснованными. Общество указало, что экспертизы качества медицинской помощи проведены в соответствии с требованиями закона и подзаконного нормативного правового акта, врачами - экспертами, которые соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним законом. Врачами - экспертами установлены нарушения медицинскими работниками медицинских организаций при оказании медицинской помощи требований законодательства в сфере здравоохранения. Штрафные санкции, по результатам проведённых экспертиз, были начислены в соответствии с требованиями закона и условий договора. По мнению ответчика, эксперты качества медицинской помощи, проводившие реэкспертизы: не опровергли (по ряду экспертиз) выводов экспертов о наличии нарушений при оказании медицинской помощи; не обосновали своих выводов (по ряду экспертиз) при отмене выводов экспертов о наличии нарушений при оказании медицинской помощи; строили свои выводы (по ряду экспертиз) не на фактах, а на предположениях возможности наличия таких фактов; неправильно квалифицировали допущенные медицинской организацией нарушения (по ряду экспертиз); не обосновали своих выводов (по ряду экспертиз) по каким основаниям нельзя было эксперту (чьи результаты экспертизы были отменены) в своей деятельности руководствоваться теми или иными Клиническими рекомендациями, которые не отменены и не изменены. 

Акты реэкспертиз от 26.02.2020, от 20.09.2019 составлены с нарушениями законодательства, следовательно, являются недопустимыми доказательствами по делу.

Подробно позиция Общества указана в отзыве. В отношении нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи, Общество ссылается на неверно выставленный диагноз пациентов, а именно, указание в карте на диагноз «Смерть по неизвестной причине» код по МКБ-10 - К96. Также Общество ссылается на неправильный выбор метода лечения пациента и  метода диагностики состояния пациента при оказании медицинской помощи, на нарушение преемственности медицинской помощи для своевременности ее оказания. Так, в частности, в поликлинику не передана информация о факте вызове/оказании скорой медицинской помощи. По мнению Общества, некорректно выставленный диагноз не позволил своевременно оказать медицинскую помощь пациенту по имеющемуся у него заболеванию. В отношении ООО «НефроМед» Общество указало на факт ненадлежащего выполнения необходимых пациенту лечебных мероприятий на основе клинических рекомендаций и с учётом рекомендаций по применению методов лечения. 

Относительно допущенных нарушений Фондом ОМС Общество указало на то, что заявитель не уведомил Общество о планируемом проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи - не направил уведомления в установленном порядке. Отсутствие в Актах реэкспертиз от 26.02.2020, от 20.09.2019 сведений на основании какого приказа директора Фонда ОМС проведены реэкспертизы, является основанием для вывода о том, что акты реэкспертиз были проведены специалистами, не имеющими на то полномочий.

От заявителя поступили письменные возражения на отзыв ответчика, в которых подробно указано на необоснованность позиции и выводов Общества. Акты реэкспертиз составлены полномочными специалистами, отвечающими требованиям действующего законодательства.

Ответчиком дополнительно представлены письменные пояснения в обоснование позиции, изложенной выше.

ООО «НефроМед» в представленном отзыве приведены доводы относительно примененного лечения пациента. Общество ссылаются на Клинические рекомендации «Клиническая нефрология» №4-2017, которые не являются клиническими рекомендациями. Данное издание является научно-практическим рецензируемым журналом «Клиническая нефрология» 4 выпуск за 2017 год, в статье которого указано частное мнение коллектива авторов по собственному наблюдению (исследованию). Данная статья не может быть применена, как утвержденные клинические рекомендации.

От ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» поступил отзыв, в котором третье лицо указывает на необоснованность доводов Общества, а также полагает, что диагноз: «смерть по неизвестной причине» выставлен верно. Смерть пациентов наступила до прибытия бригады скорой медицинской помощи и имелись признаки биологической смерти. Медицинским работником своевременно и достоверно установлен диагноз пациенту и оказана квалифицированная медицинская помощь. Лицевая часть карты вызова скорой медицинской помощи содержит пометку о необходимости передачи вызова в поликлинику. Третье лицо полагает, что Акты реэкспертиз, проведенных Фондом ОМС, имеют приоритетных характер по отношению к Актам экспертиз качества медицинской помощи.

Исследовав материалы дела, оценив имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по нижеследующим основаниям.      

Согласно пункту 4.11 договора Фонд ОМС осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе,  по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2.23 договора Общество обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В настоящее время Приказ Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 утратил силу, действует Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36).

Как установлено судом из материалов дела, в ходе проведенной Фондом ОМС повторной экспертизы выявлено, что в 11 случаях  экспертное заключение специалистов Фонда ОМС не совпало с заключением специалистов Общества в отношении фактов оказания медицинской помощи ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи»:

- случай ЕНП 7251840830000220, № медицинской документации №455395. Выявленный Обществом дефект: Дз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 7252040831000324, № медицинской документации 449351. Выявленный Обществом дефект: Дз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен неверно. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 7271060885000167, № медицинской документации 439635. Выявленные Обществом дефекты: Дз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. При определении окончательного диагноза (причины смерти) учтены не все данные анамнеза. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 6674750895000455, № медицинской документации 41912.

Выявленный Обществом дефект: не назначены нитраты через второй в/венный доступ - нитраты при ОКС однозначно показаны. При низком уровне артериального давления необходим второй доступ с допамином. Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствует определению качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Закона №323-Ф3 и пунктом 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и/или неправильного выбора методов диагностики и лечения;

- случай ЕНП 7255630839000396, № медицинской документации 204560. Выявленный Обществом дефект: основным средством максимально точной дифференциальной диагностики на догоспитальном этапе является полноценный сбор жалоб и анамнеза. Не описано течение болевого приступа (постоянное/волнообразное), интенсивность боли. С чем связывает возникновение боли. Не описана реакция пациента на валидол. Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствует определению качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Закона №323-Ф3 и пунктом 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и/или неправильного выбора методов диагностики и лечения;

- случай ЕНП 7254330822000237, № медицинской документации 439254, Выявленный Обществом дефект: Дз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. При определении окончательного диагноза (причины смерти) учтены не все данные анамнеза. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 7273460896000099, № медицинской документации №364972. Выявленный Обществом дефект: нарушение преемственности - не передан актив в поликлинику. Постановление Правительства Тюменской области от 28.12.2018 № 550н;

- случай №10 ЕНП 7277750836000100, № медицинской документации 465419. Выявленный Обществом дефект: «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. При определении окончательного диагноза (причины смерти) учтены не все данные анамнеза. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай №11 ЕНП 7277050830000127, № медицинской документации 477343. Выявленный Обществом дефект: Диагноз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. При определении окончательного диагноза (причины смерти) учтены не все данные анамнеза. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, приказ 541н от 23.0/.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 7267850832000054, № медицинской документации 483760. Выявленный Обществом дефект: Дз в карте «Смерть по неизвестной причине» выставлен не верно. При определении окончательного диагноза (причины смерти) учтены не все данные анамнеза. Приказ 133н от 14.03.2018 МТСЗ, Приказ 541н от 23.07.2010 МЗСР;

- случай ЕНП 7255540871000289, № медицинской документации 68325. Выявленный Обществом дефект: Диагноз некорректный. Или ИБС: ОИМ, или ОКС СПСТ. Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствует определению качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Закона №323-ФЗ и пунктом 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и/или неправильного выбора методов диагностики и лечения.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ).

Понятие «качество медицинской помощи» содержится в пункте 21 статьи 2 Закона №323-ФЗ и включает совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктами 2, 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), пунктом 3 статьи 64 Закона №323-ФЗ, пунктом 7 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1 статьи 64 Закона №323-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 64 Закона №323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона №323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Судом установлено, что медицинские работники выездных бригад скорой медицинской помощи ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» при постановке диагноза при летальных случаях в соответствии с должностной инструкцией руководствуются Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области №381 от 14.06.2018 «Об организации скорой медицинской помощи».

В частности, в рассматриваемом случае подпунктом 1.1 раздела «Тактика выездных бригад при летальном исходе», в соответствии с которым, установление смерти человека осуществляется при наличии признаков биологической смерти. В карте вызова должны быть описаны признаки ранних или поздних трупных изменений, а результат оказания медицинской помощи оформляется кодировкой: «смерть до прибытия бригады».

В связи с чем, суд разделяет вывод третьего лица о том, что ссылки ответчика на Приказ Минтруда России №133н от 14.03.2018, Приказ Минздравсоцразвития России №541н от 23.07.2010 являются необоснованными, поскольку указанные документы не регламентируют действия медицинского работника при оказании медицинской помощи.

Судом установлено, что в некоторых случае отдельные пациенты имели ряд заболеваний и иных патологий, в том числе, онкологических. При этом, какое из имевшихся заболеваний послужило причиной летального исхода пациента, установить в условиях оказания скорой медицинской помощи, невозможно.

Порядок оказания скорой, в том числе, скорой специализированной, медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 №388н (далее – Порядок №388н).

Согласно требованиям Порядка №388н выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает скорую, в том числе, скорую специализированную медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента (приложение №2 «Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи»).

На основании выявленных данных: отсутствия сознания, отсутствия пульса, отсутствия дыхания и наличия достоверных признаков биологической смерти (ранних трупных изменений) устанавливается состояние смерти.

Тактика при летальном исходе определена Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 14.06.2018 №381.

Установление смерти человека осуществляется на основании наличия признаков биологической смерти. В карте вызова должны быть описаны признаки ранних и (или) поздних трупных изменений. Результат вызова оформляется – «смерть до прибытия бригады» (подпункт 1.1 пункта 1 Приказа Департамента здравоохранения Тюменской области от 14.06.2018 №381).

Проанализировав все случаи ЕНП, в отношении которых Обществом сделан вывод о  неверно выставленном в карте диагнозе «Смерть по неизвестной причине», суд приходит к выводу об ошибочности позиции ответчика.

 По убеждению суда, учитывая, что во всех спорных случаях смерть пациентов наступила до прибытия бригады скорой медицинской помощи и имелись признаки биологической смерти, диагноз «смерть по неизвестной причине» выставлен медицинскими работниками в соответствии с указанными выше нормами и положениями в области здравоохранения.

В отношении случая ЕНП 6674750895000455, № медицинской документации 41912 судом установлено, что пациенту оказана помощь в соответствии со Стандартом оказания скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда (утв. Приказом  Минздрава России от 05.07.2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда») и клиническими рекомендациями «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ электрокардиограммы».

Действия сотрудника скорой медицинской помощи согласуются с требованиями указанного Стандарта.

Выявленный, по мнению Общества, дефект оказания помощи не подтвержден материалами дела.

Оценив обстоятельства в отношении случая ЕНП 7255630839000396, № медицинской документации 204560 и выявленных по нему Обществом дефектов, суд также приходит к выводу о том, что медицинский работник своевременно и достоверно установил диагноз пациенту и оказал квалифицированную медицинскую помощь.

В данном случае суд принимает во внимание пояснения ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» о том, что указанные ответчиком сбор дополнительных характеристик: течение болевого приступа (постоянно/волнообразно), интенсивность боли, с чем связывает возникновение боли, реакция пациента на валидол, не повлияли бы на постановку диагноза, так как совокупность собранных медицинским работником жалоб, анамнеза и характерной для инфаркта миокарда ЭКГ-картины в полной мере были достаточными для установления очевидного диагноза «остры коронарный синдром с подъемом  SТ».

Относительно выявленного нарушения преемственности (не передан актив в поликлинику) по случаю ЕНП 7273460896000099, № медицинской документации №364972. 

В соответствии с требованиями Постановления Правительства Тюменской области от 28.12.2018 № 550н «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» на лицевой части карты вызова скорой медицинской помощи №364972 (в верхнем правом углу) сделана пометка о необходимости передачи вызова в поликлинику (в поликлинику). Имеется отметка о принятии вызова в поликлинику диспетчером.

В связи с чем, претензии Общества в указанной части также являются необоснованными.

В отношении выявленного Обществом дефекта по случаю ЕНП 7255540871000289, № медицинской документации 68325 судом установлено, что врач скорой медицинской помощи осуществляла медицинскую эвакуацию пациента из приемного отделения ОКБ №1 с направлением. Пациент обследован, подтверждено повышение уровня тропонина (тропониновый тест  «+»). В связи с чем, врачом выставлен диагноз: острый инфаркт миокарда с подъемом SТ.

В рассматриваемом случае материалами дела подтверждено и Обществом не опровергнуто, что скорая медицинская помощь пациенту оказана своевременно. Выполнен необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий (включая этап транспортировки). Пациент передан дежурному кардиологу.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что выявленные Фондом ОМС при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи нарушения Обществом договорных обязательств подтверждены.

В связи с чем, требование заявителя о взыскании штрафа в размере 2 679,82 руб. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Также, как установлено судом из материалов дела, в ходе проведенной Фондом ОМС повторной экспертизы выявлено, что в 13 случаях (100%)  экспертное заключение специалистов Фонда ОМС не совпало с заключением специалистов Общества в отношении фактов оказания медицинской помощи ООО «НефроМед»  по профилю «нефрология»: 

- случай  ЕНП  застрахованного 7250320869000186, акт  ЭКМП №207/19/6/32_0007/5962-2 от 31.07.2019. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в коде консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий -приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях);

- случай ЕНП застрахованного 7250320869000186, акты ЭКМП от 31.07.2019:

- №207/19/6/32_0007/5962-3;

- №207/19/6/32_0007/5962-4;

- №207/19/6/32_0007/5962-5; 

- №207/19/6/32_0007/5962-6;

- №207/19/6/32_0007/5962-7;  

- №207/19/6/32_0007/5962-8; 

- №207/19/6/32_0007/5962-9;

- №207/19/6/32_0007/5962-10;

- №207/19/6/32_0007/5962-11;

- №207/19/6/32_0007/5962-12; 

- №207/19/6/32_0007/5962-13; 

- №207/19/6/32_0007/5962-14;

Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

- случаи ЕНП застрахованного 7250320869000186 (различные периоды оказания медицинской помощи). Дефект, выставленный при первичных экспертизах, выявлен дефект 3.2.1. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Вместе с тем, в порядке реэкспертизы качества медицинской помощи: дефект 3.2.1. не подтвердился.

Доказательств обратного Обществом в материалы дела не представлено.

В данном случае суд принимает во внимание пояснения Фонда ОМС о том, что действия лечащего врача явились правильными, поскольку он следовал инструкциям к препаратам, интерпретировал весь комплект клинико-лабораторных его проявлений, опираясь на предыдущий опыт лечения пациента.

По данным первичной медицинской документации: лечение и обследование проведено в соответствии с Клиническими рекомендациями: Нефрология, под редакцией ФИО7, ГЭОТАР-Медиа. Москва. 2016. Настоящие клинические рекомендации более новые, официально опубликованы, являются наиболее авторитетным изданием, авторами которого являются ведущие клинические специалисты в области нефрологии и заместительной почечной терапии, включая президента Ассоциации нефрологов России, вице-президента Научного общества нефрологов России, главного внештатного специалиста нефролога Минздрава России ФИО8.

Кроме этого, заявитель также отметил, что эксперт качества, проводивший экспертизу Общества, основывается на пункте 3.2.3. документа «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек «МКН-ХБП», опубликованном на сайте Научного общества нефрологов России, без указания в нем на то, что это клинические рекомендации. В данном пункте указаны рекомендации рабочей группы, которые соответствуют уровням «Эксперты рекомендуют» и «Эксперты полагают», с уровнями доказательства: «Д» - очень низкое (Предсказания эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального) и «В» - среднее (эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него).

Соответственно, данные положения имеют рекомендательный характер, не имеющие абсолютной уверенности в конечном результате, а также предполагающие отрицательный результат для пациента.

Судом также приняты во внимание пояснения заявителя и третьего лица о том, что  Клинические рекомендации «Клиническая нефрология» №4-2017 стр. 21-24, на которые ссылается Общество, не являются клиническими рекомендациями. Данное издание является научно-практическим рецензируемым журналом «Клиническая нефрология» 4 выпуск за 2017 год,  в статье которого указано частное мнение коллектива авторов по собственному наблюдению (исследованию). Данная статья не может быть применена, как утвержденные клинические рекомендации.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что выявленные Фондом ОМС при проведении реэкспертизы качества медицинской помощи нарушения Обществом договорных обязательств подтверждены.

В связи с чем, требование заявителя о взыскании штрафа в размере 18 520,46 руб. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

В отзыве Общество также приводит доводы об отсутствии в Актах реэкспертиз от 26.02.2020, от 20.09.2019 сведений на основании какого приказа директора Фонда ОМС проведены реэкспертизы. Данное обстоятельство, по мнению ответчика, является основанием для вывода о том, что акты реэкспертиз были проведены специалистами, не имеющими на то полномочий.

Отклоняя доводы Общества в рассматриваемой части, суд исходит из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 57 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, основанием для проведения Реэкспертиз явились поступившие претензии ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи») и ООО «НефроМед» (пункт 4 пункта 57 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36).

В соответствии с пунктом 93 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Согласно пункту 7 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Судом установлено, что эксперты качества медицинской помощи, проводившие реэкспертизы, включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС по Тюменской области.

Реэкспертизы были проведены экспертами в соответствии с приказами - Поручениями директора Фонда ОМС №135/2019 от 11.09.2019, № 002/2020 от 22.01.2020.

Таким образом, суд разделяет вывод заявителя о том, что Акты реэкспертиз составлены полномочными специалистами, отвечающими требованиям действующего законодательства.

Доводы ответчика в рассматриваемой части носят формальный характер и не являются достаточным основанием для признания актов недопустимыми доказательствами по делу.

Также, по верному утверждению заявителя и третьего лица, Акты реэкспертиз являются  приоритетными по отношению к Актам первичных экспертиз качества медицинской помощи.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о доказанности факта совершения ответчиком выявленных нарушений.   

При таких обстоятельствах, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями  102, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд 

Р  Е  Ш  И  Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, 

<

...>; зарегистрировано 15.10.2002 ОРГН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, г.Тюмень, ул.Советская, 65, корпус2; зарегистрировано 29.11.2002 ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) для зачисления в соответствующие бюджеты сумму штрафа в размере 21 200 (двадцать одна тысяча двести) рублей 28 копеек, для зачисления в доход федерального бюджета 2 000 (две тысячи) рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения суда в законную силу. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

 

 Судья

 

Безиков О.А.