﻿

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А51-7388/2020

г. Владивосток

16 декабря 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 16 декабря 2020 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Л.А. Бессчасной,

судей Т.А. Солохиной, Е.Л. Сидорович,

при ведении протокола секретарем судебного заседания О.Н. Мамедовой,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного  бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4»,

апелляционное производство № 05АП-6881/2020,

на решение от 16.09.2020 

судьи М.С. Кирильченко

по делу № А51-7388/2020 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №4» (ИНН 2536010685, ОГРН 1022501304396) 

к Государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648),

третьи лица: акционерное общество «Страховая группа» Спасские Ворота-М», Ивкина Ольга Ивановна,

о признании незаконным решения от 04.02.2020 № 287/09,

при участии:

от краевого государственного  бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4»  - Бухтеев А.Р. по доверенности от 27.11.2020, сроком действия до 31.12.2021, паспорт, диплом  (регистрационный номер 16-1080 от 08.07.2016); Игнатьева И.В. по доверенности от 28.10.2018, сроком действия до 31.12.2020, паспорт, копия диплома ВСА №0656315 от 15.05.2009; Новицкая Е.В.  на основании Приказа о назначении на должность главного врача от 16.08.2018 № 186-рл, Выписки из ЕГРЮЛ от 16.12.2020, предъявлен  паспорт,

от Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края - Кузьминова Е.И. по доверенности от 16.01.2020, сроком действия до 31.01.2021, паспорт; Макарова В.О. по доверенности от 21.01.2020, сроком действия до 31.01.2021, служебное удостоверение, диплом ВСГ № 4539152 от 27.04.2011; 

Галашников Анатолий Евгеньевич (допущен по устному ходатайству в качестве представителя), предъявлен сертификат специалиста, паспорт;

от акционерного общества «Страховая группа» Спасские Ворота-М» - представитель не явился,

Ивкина Ольга Ивановна – не явилась,

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская клиническая больница №4» (далее – заявитель, КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением о признании незаконным решения Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края (далее – ответчик, Фонд, ГУ ТФОМС) от 04.02.2020 № 287/09.

Определением суда от 29.06.2020 в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена Ивкина Ольга Ивановна.

	Решением суда от 16.09.2020 в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4» обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 16.059.2020, медицинская организация просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4».

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает на ошибочный вывод суда первой инстанции о законности акта экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) и акта реэкспертизы, настаивая на соблюдении больницей  требований клинических рекомендаций к лечебному процессу.

ГУ ТФОМС по мотивам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу, подержанном в судебном заседании его представителеями, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность судебного акта.

АО «Страховая группа» Спасские Ворота-М», Ивкина Ольга Ивановна надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 159, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации (далее по тексту - АПК РФ) рассмотрела апелляционную жалобу  в их отсутствие по имеющимся в материалах дела документам. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

Ивкина Ольга Ивановна, 66 лет, доставлена  СМП в приемное отделение  КГБУЗ ВКБ №4 17.09.2019 в 01 час 47 мин. в крайне тяжелом  состоянии с нарушением  ритма ИБС, фибрилляцией предсредий, постоянной формаароксимальной формы, сахарным диабетом 2 типа, жалобы предьявить не смогла в связи с нарушением речевых функций. После осмотрамультидисциплинарной брагадой  КБУЗ ВКБ №4  Ивкиной О.И поставлен диагноз : Ишемический инсульт в  системе правой средней мозговой артерии. Острый период. Кардиоэмболический подтип. Фон: Фибрилляция предсердий, постоянная форма при САК: степень тяжести по шкале  Ханта –Хесса- степени с наличием осложнений  в виде наличия  элементов сенсорной афазии. Легкий  левосторонний гемипарез. При наличии сопутствующих заболеваний :ИБС. Стабильная стенокардия 2ф.кл. гипертоническая болезнь 3ст. АГ3ст, риск 4 ст., ЧСН 2Аст, 2фкл.  Пациентка госпитализирована в отделение неврологии.

16.11.2019 филиалом «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота-М» составлен акт № 81019 целевой экспертизы качества медицинской помощи по результатам изучения медицинской карты стационарного больного №61841.

 В экспертном заключении, являющемся приложением к акту, экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о том, что пациент выписан ранее срока, в связи с чем, применен код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за  исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

Согласно приложению № 17 к Территориальному тарифному соглашению по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края на 2019 год, утвержденному 29.12.2018, при применении кода дефекта 3.4 устанавливается коэффициент неполной оплаты медицинской помощи, равный 0,5, в связи с чем, экспертом качества медицинской помощи в акте ЭКМП рекомендовано к оплате вместо 76 641,22 руб. только 38 320,61 руб.

Не согласившись с указанным актом ЭКМП, медицинская организация 03.12.2019 направила в страховую медицинскую организацию протокол разногласий к акту ЭКМП с протоколом врачебной комиссии и актом внутренней экспертной оценки качества медицинской помощи. 

По результатам рассмотрения протокола разногласий акт ЭКМП от 16.11.2019 № 81019 оставлен страховой медицинской организацией без изменений. 

10.01.2020 КГБУЗ «ВКБ № 4» в порядке, установленном п. 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, обратилось в территориальный фонд ОМС с претензией для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

ГУ ТФОМС ПК 04.02.2020 принято решение № 587/09 об отказе в удовлетворении претензии КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4» об отмене акта ЭКМП, составленного филиалом «Владивостокский» АО «СГ «Спасские ворота М». 

В результате проведенной реэкспертизы ГУ ТФОМС ПК решил, что акт ЭКМП является законным, а примененная санкция в виде снижения стоимости страхового случая на 50% - обоснованной.

Не согласившись с решением № 587/09 от 04.02.2020, посчитав, что оно не соответствует закону и нарушает права и законные интересы КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4», последнее обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе заявителя и в отзывах на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4» - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 1 и 2, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 32 Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» к видам медицинской помощи относятся:

 1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Формами медицинской помощи в соответствии с части 4 указанной статьи Закона Об основах охраны здоровья граждан в РФ являются следующие:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая. Бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц достигается через применение средств ОМС.

Таким образом, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным должен быть оплачен за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС. Бесплатная медицинская помощь оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

В силу пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, законодатель одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (часть 3 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

В статье 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 19 Закон № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно пунктам 1, 2 части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан в том числе:

 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии; Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин).

Страховая медицинская организация АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский» находится в договорных отношениях с КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4» на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №16-174/п-142/Б от 01.02.2013. 

На основании пункта 4.1. Договора № 16-174, страховая организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Также страховая организация, находится в договорных отношениях с ГУ ТФОМС по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3.

На основании пункта 2.23 Договора №3 от 28.12.2011 с Фондом социального страхования, страховая организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36) и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля. 

Пунктом 6.3 Договора №3 от 28.12.2011 предусмотрено, что Страхования компания несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи. 

На основании пункта 2.2. Договора № 16-174 от 01.02.2013, заключенного с медицинской организацией, страховая организация вправе, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 9 и 10 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ, результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС), являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно приложению 8 к Порядку № 36, а также могут являться основанием для проведения МЭЭ; организации и проведения ЭКМП; проведения повторного МЭК повторных МЭЭ и ЭКМП территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда. 

Согласно пункту 28 Порядка № 36, части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка № 36). 

ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (пункт 30 Порядка № 36).

Как следует из материалов дела и не оспаривается заявителем жалобы, все первичные документы, составленные при обращении за медицинской помощью Ивлевой О.И. в медицинское учреждение, подтверждают обращение гражданина за медицинской помощью с диагнозом – ишемический инсульт в системе правой средней мозговой артерии, острый период, кардиоэмболический подтип.

Страховая организация провела первичную ЭКМП, результаты которой отражены в акте ЭКМП от 16.11.2019 №81019. Повторная ЭКМП проведена Фондом, результаты которой оформлены актом повторной ЭКМА от 28.01.2020 №11.

 По результатам как первичной, так повторной ЭКМП в соответствии с Приложением № 8 к Порядку № 36 установлены дефекты медицинской помощи, а именно, нарушения при оказании медицинской помощи по коду 3.4.: преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаев).

Коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи, соответствующий коду дефекта 3.4., составляет 0,5 от суммы, оплаченной за случай оказания медицинской помощи, согласно «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» Приложения № 34 к Территориальному тарифному соглашению, принятому 26.02.2016, коллегиально органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, согласно статье 30 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, в виде санкций, которые установлены Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 в приложении № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)». 

Пунктом 30 Приказа № 36 предусмотрено, что ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ № 203н). Согласно пункту 1.2 Приказа № 203н критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Вместе с тем критерии качества применяются но группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях) (пункт 1.3 Приказа № 203н). 

Согласно пункту 16 раздела 3.9.1. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ - 10: 160 - 163; G45; G46)» Приказа № 203н при диагнозе «Ишемический инсульт в системе правой средней мозговой артерии» с острым периодом «Кардиоэмболический подтип. Код МКБ: 163.3» необходимо было выполнить профилактику повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта (при отсутствии медицинских противопоказаний), что проводится только на двенадцатые сутки под контролем КТ или МРТ для исключения геморрагической трансформации. 

Указанные мероприятия при наличии острого ишемический инсульта по шкале тяжести не проведены, что не соответствует критериям оценки качества медицинской помощи пункту 16 раздела 3.9.1. Приказа № 203н и подтверждает прекращение проведения лечебных мероприятий, не учитывающих состояние здоровья застрахованного.

Согласно  медицинской документации по шкале NIHSS>S у пациентки количество баллов составляет 12, в таком случае для исключения геморрагической трансформации рекомендовано КТ или МРТ на двенадцатые сутки, согласно приложению Б7 «Алгоритм принятия решения о начале или возобновлении терапии антикоагулянтами у больных ишемическим инсультом», утвержденному Минздравом России «Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых».

	В рассматриваемом случае по факту оказанной медицинской помощи, мнения эксперта страховой организации и эксперта Фонда совпадают и свидетельствуют о непроведении медицинской организацией контрольной компьютерной томографии на 12 сутки (обязательности повторной компьютерной томографии до выписки больного) с назначением антикоагулянтов, пациент выписан раньше срока, а именно на седьмые сутки. Лечение проводилось с 17.09.2019 по 24.09.2019, что не соответствует клиническим рекомендациям при диагнозе «Ишемический инсульт в системе правой средней мозговой артерии» с острым периодом, кардиоэмболический подтип Код МКБ: I63.3».

	Кроме этого согласно заключению эксперта назначена, но не проведена консультация психолога, что не соответствует требованиям Приказа Минздрава России от 29..12.2012 №1740н «об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга». Также в нарушение требований приказа Минздрава №1740н при установленном диагнозе пациентке не были проведены соответствующие немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

	На основании изложенного, апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции о доказанности факта оказания медицинской помощи не в полном объеме, что послужило основанием для однозначных выводов для применения кода дефекта 3.4 преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаев) и как следствие уменьшение оплаты за оказанную медицинскую услугу.

Довод КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» о том, что оценка качества оказания медицинской помощи проводится на основе клинических рекомендаций только с 2022 года правомерно отклонен судом первой инстанции, поскольку  в настоящее время в соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  оценка качества оказания медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. 

В рассматриваемом случае у пациентки имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология - фибрилляция предсердий, постоянная форма. Наличие фибрилляции предсердий повышает риск ишемических инсультов и системных эмболии. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации) - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения, а также определяющий виды, объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному в соответствии с описанными моделями пациента при определенном заболевании или состоянии. 

Клинические рекомендации отражают взгляды специалистов и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время их подготовки. Клинические рекомендации МЗ РФ от 2016 г. «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» опубликованы в открытом доступе в сети «интернет» и не требуют регистрации.

 В ходе экспертизы установлено нарушение приказа МЗ РФ от 29.12.2012 № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» - средние сроки лечения при ОНМК, должны составлять 30 дней (в соответствии со сложившейся клинической практикой); не проведена консультация психолога.

Согласно рекомендациям Минздрава Российской Федерации и ФФОМС «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ), Москва 2012 г. законченный случай лечения в стационаре - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

	Вопреки доводам апеллянта приказом Приказ Минздрава России № 1740н от 29.12.2012 при инфаркте мозга не содержит указаний на необходимость госпитализации всех пациентов на четко определенный срок. Указанный стандарт содержит указание только на средние сроки лечения пациента в количестве 30 дней вне зависимости от фазы, стадии заболевания, предполагая, что тактика лечения и сроки госпитализации определяются по усмотрению лечащего врача исходя из клинической картины заболевания, особенностей его течения, индивидуальных особенностей пациента, эффективности применяемых лечащим врачом диагностических и лечебных медицинских услуг.

Заявителем жалобы не опровергнуто, что в дневниковых записях истории болезни спорного пациента за день до выписки состояние пациентки оценивается «средней тяжести», у пациентки сохранялась сенсомоторная афазия (состояние, при котором человек теряет способность применять слова для выражения собственных мыслей, то есть отсутствует речь, и как следствие возможность пожаловаться на состояние здоровья); когнитивный дефицит (неврологический симптом, указывающий на нарушение в функционировании мозга), что предполагает инструментальное обследование на 12-е сутки стационарного лечения - компьютерная томография головного мозга, необходимое для принятия решения назначении антикоагулянтной терапии, что проведено не было.

На основании изложенного, суд первой инстанции верно заключил, что пациентке не были проведены все необходимые лечебно-диагностические мероприятия в условиях стационара, которые должны были быть выполнены в соответствии с вышеуказанными нормативными документами, соответственно выписка пациентки на 7 день после инсульта была преждевременной.

Аналогичные выводы эксперта о применении дефекта по коду 3.4 преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта апелляционный суд находит обоснованными, а выводы апеллянта об обратном ошибочными.

Доводы апеллянта о необходимости выписки больного в целях  избежания инфицирования внутрибольничными инфекциями, коллегией отклоняется как необоснованные.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Принимая во внимание вышеизложенное, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оспариваемое решение Фонда от 04.02.2020 № 287/09 является законным и не нарушает прав и законных интересов КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4», а примененная санкция в виде снижения стоимости страхового случая на 50% - обоснованной, в связи с чем на основании части 3 статьи 201 АПК РФ требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в апелляционной инстанции, согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подпункту 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 16.09.2020  по делу №А51-7388/2020  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Л.А. Бессчасная

Судьи

Т.А. Солохина

Е.Л. Сидорович