АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А11-1624/2023

27 июня 2024 года

г. Владимир

Резолютивная часть решения объявлена 17.06.2024

В полном объеме решение изготовлено 27.06.2024

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Давыдовой Н.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Угрюмовой М.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (601501, Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный, ул. Октябрьская, д. 39, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: 

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (115035, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

В судебном заседании приняли участие:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области: ФИО1 – представитель (доверенность от 12.02.2024 № 05-709 сроком действия один год, диплом, паспорт);

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М": ФИО2 – представитель (доверенность от 15.12.2023 № 366/23 сроком действия по 31.12.2024, диплом, паспорт).

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница" обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением, в котором просит признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области), выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022.

В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Владимирской области от 12.12.2022 № 1392 государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница" переименовано в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" (далее – ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница"), что подтверждается сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц.

К участию в рассмотрении дела в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания" Ингосстрах-М" (далее - ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М").

ТФОМС Владимирской области и ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" представили в материалы дела отзывы, в которых указывают на необоснованность заявленного ГБУЗ "Гусь-Хрустальная городская больница" требования.

В судебном заседании 13.06.2024, в котором в порядке части 1 статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 17.06.2024, представители ТФОМС Владимирской области и ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" поддержали изложенные в отзывах позиции.

Проанализировав доводы участвующих в деле лиц, а также представленные в материалы дела документы, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница", ТФОМС Владимирской области и ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно условиям договора медицинская организация приняла на себя обязательство оказать застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 7.1 договора).

В результате проведения медико-экономической экспертизы ООО "Страховая компания" Ингосстрах-М" составило акты медико-экономической экспертизы от 14.10.2022 № 39278 с применением кода дефекта 2.16 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи).

Общий размер не подлежащих оплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь составил 118 940 руб. 50 коп.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" направило в адрес страховой организации протокол разногласий от 16.11.2022 № 5401/01-02.

Письмом от 17.11.2022 № 2529 страховая организация сообщила ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница", что оставляет без изменения санкции по результатам медико-экономической экспертизы.

Не согласившись с применением указанного кода дефекта, 30.11.2022 ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" направило в ТФОМС Владимирской области претензию по результатам проведенной страховой организацией медико-экономической экспертизы.

Письмом 02.12.2022 № КБ-03-1881 ТФОМС Владимирской области направил ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" копию протокола заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022.

Согласно указанному протоколу со стороны ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" имеются нарушения пункта 2.16 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, претензия не подлежит рассмотрению.

Не согласившись с выводами ТФОМС Владимирской области, оформленными указанным протоколом, ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница"  обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в совокупности имеющиеся в материалах дела документы, арбитражный суд считает заявление ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенных норм права для признания ненормативного правового акта недействительным, решения и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение данным актом, решением и действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов  обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 9 настоящего Федерального закона участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд. 

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка №231н).

Как следует из материалов дела, ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" 30.11.2022 направило в ТФОМС Владимирской области претензию по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, приложив протокол разногласий от 16.11.2022 № 5401/01-02.

При этом в оспариваемом решении ТФОМС Владимирской области сослался на пункт 6 собственного приказа (ТФ ОМС ВО от 26.08.2021 № 216), в соответствии с которым претензии по заключениям специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи СМО по пунктам 2.16 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не рассматриваются.

ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" была соблюдена последовательность процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, что в силу закона является основанием для проведения ТФОМС Владимирской области реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации, однако ТФОМС Владимирской области фактически возвратил указанную претензию без рассмотрения.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся специалистом экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка №231н). 

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи. 

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения. 

В силу приведенных положений норм права, с учетом соблюдения заявителем последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у ТФОМС Владимирской области как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н. 

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов ТФОМС Владимирской области не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

При таких обстоятельствах решение ТФОМС Владимирской области, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022, не соответствует требованиям закона и нарушает права и интересы ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" в сфере экономической деятельности, поскольку влияет на размер финансирования за оказанные медицинские услуги.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, заявление ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" о признании незаконным оспариваемого решения ТФОМС Владимирской области подлежит удовлетворению.

В качестве правовосстановительной меры в соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд счел необходимым обязать ТФОМС Владимирской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница".

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 3 000 руб. подлежит взысканию с ТФОМС Владимирской области в пользу ГБУЗ "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" в связи с ее уплатой последним в доход федерального бюджета по платежному поручению от 07.02.2023 № 326187.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 30.11.2022.

2. Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница".

3. Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная центральная районная больница" расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд  через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца со дня его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

СудьяН.Ю. Давыдова