АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

30 января 2024 года

Дело №

А44-907/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Трощенко Е. И., судей Лущаева С. В., Родина Ю. А.,   

 при участии общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» ФИО1 (генеральный директор, паспорт), ФИО2 (доверенность от 20.08.2023), 

рассмотрев 30.01.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью  «Медицинский центр «Альтернатива» на решение Арбитражного суда Новгородской области от 24.07.2023 и постановление Четырнадцатого  арбитражного  апелляционного суда от 19.10.2023 по делу № А44-907/2023,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива», адрес: 173009, 

<

...>,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области, адрес: 173015, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – ТФОМС, Фонд), по снятию оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075 руб. 93 коп. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля счетов от 30.04.2018 № 323, от 31.03.2020 № 423, от 30.09.2020 № 445, от 31.12.2020 № 457, от 13.04.2021 № 477, от 27.04.2022 № 585. 

Решением суда 24.07.2023 в удовлетворении требований отказано.

Постановлением апелляционного суда от 19.10.2023 решение суда от  24.07.2023  оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 24.07.2023  и постановление от 19.10.2023 отменить, принять  новый судебный акт – об удовлетворении требований.

По мнению подателя жалобы, в требованиях неправомерно отказано, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц   обязанности предъявлять направления либо какие – либо иные документы для получения медицинской помощи, не предусматривает отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи;  пациент  вправе самостоятельно обращаться за получением первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, Порядок, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Приказ № 1342н),  требует направление от  врача, являющегося сотрудником медицинской организации прикрепления только при оказании специализированной  медицинской помощи; поскольку первичный медико-экономический  контроль всех счетов заявителя не установил  нарушений, повторный  медико-экономический контроль необоснован. 

 В отзыве на кассационную жалобу Фонд, считая обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просит кассационную жалобу оставить без удовлетворения. 

В судебном заседании представители Общества поддержали доводы жалобы.

Фонд,  надлежащим образом уведомленный о времени и месте заседания, своих представителей в суд не направил, в связи с чем дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьей 284 АПК РФ.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Из материалов дела следует, что в адрес Фонда поступили акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения: от ТФОМС Псковской области – акт от 25.12.2019 № АСТ_10392 по счету от 08.08.2019 № 10392; от ТФОМС Псковской области – акт от 20.10.2020 № ACT_13199 по счету от 21.10.2020 № 13199; от ТФОМС Самарской области – акт от 19.06.2020                № ACT_12724 по счету от 11.06.2020 № 12724; от ТФОМС Вологодской области – акт от 10.02.2021 № АСТ_13457 по счету от 25.01.2021 № 13457; от МГФОМС от 06.07.2021 № ACT_14888 по счету от 28.05.2021 № 14888. 

По результатам рассмотрения данных актов Фонд провел повторный медико-экономический контроль и подготовил заключения по его результатам от 22.11.2022 № 12459, согласно которому выявлены нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к медицинской организации, введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (код 57), от 27.12.2022 № 5959/1, согласно которому выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (код 53), от 27.12.2022 № 11645/1, от 27.12.2022 № 12107/1, от 27.12.2022 № 12829/1, согласно которым выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов (код 53). 

На основании счета от 01.02.2022 № 585 Фонд провел медико-экономический контроль, согласно акту от 07.12.2022 № 95 выявлен дефект – медицинская организация, выдавшая направление на плановое лечение, не соответствует медицинской организации прикрепления. 

 Фонд, основываясь на нормах статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), сумму, не подлежащую оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удержал из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией. 

 Общество оспорило действия Фонда по снятию оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 48 075 руб. 93 коп. по результатам проведения повторного медико-экономического контроля счетов от 30.04.2018 № 323, от 31.03.2020 № 423, от 30.09.2020 № 445, от 31.12.2020 № 457, от 13.04.2021       № 477, от 27.04.2022 № 585 в судебном порядке.

 Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

         Апелляционный суд  поддержал выводы  суда первой инстанции. 

Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы по следующим основаниям.

       Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. 

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

 В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Из части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 По мнению подателя жалобы, в требованиях неправомерно отказано, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц   обязанности предъявлять направления либо какие-либо иные документы для получения медицинской помощи, не предусматривает отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи;  пациент  вправе самостоятельно обращаться за получением первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, Приказ № 1342н  требует направление от  врача, являющегося сотрудником медицинской организации прикрепления только при оказании специализированной  медицинской помощи. 

Указанные доводы  подлежит отклонению по следующим основаниям.

Как установлено судами, по результатам проведения повторного медико-экономического контроля Фондом выявлено, что спорные счета не могли быть оплачены из средств фонда ОМС. 

Общество осуществляет медицинскую деятельность на основании бессрочной лицензии на осуществление медицинской деятельности от 27.02.2014 № ЛО-53-01-000694, затем на основании действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности от 26.02.2020 № ЛО-41-01073-53/00327597 с правом оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, при оказании которой организуются и выполняются работы (услуги) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

Общество в рассматриваемом периоде было включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Новгородской области. 

Соответственно, судами установлено, что Общество является субъектом отношений по расходованию средств фонда ОМС и участником этих отношений. 

Спорная сумма оплаты оказанной медицинской помощи 48 075 руб. 93 коп. относится к оказанным по полису ОМС гражданам из другого региона плановой (не экстренной, не неотложной) первичной специализированной медико-санитарной помощи при том, что Общество не являлось медицинской организацией, выбранной в установленном порядке гражданином, застрахованном в другом субъекте Российской Федерации, для получения первичной медико-санитарной помощи в плановом порядке, и в отсутствие направления врача медицинской организации, к которой застрахованный гражданин прикреплен по месту своего жительства по месту его страхования. 

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон     № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

Согласно статье 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в частности: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;     5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Статья 11 Закона № 323-ФЗ устанавливает гарантии недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (ОМС). 

Как правильно указал апелляционный суд, из системного толкования приведенных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем в установленном, а не в произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе, связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Подобный вывод изложен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15794.

Согласно части 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. 

В силу части 1 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. 

На основании части 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. 

Частью 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). 

В силу части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 

Согласно части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.  Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина; часть 3 статьи 21 этого Закона). 

В соответствии с частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 этой статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

В силу части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи определен в Приказе № 1342н. 

Соответственно, суды сделали правильный вывод, при оказании гражданину медицинской помощи по полису ОМС выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, осуществляется согласно Приказу  № 1342н.

В силу пункта 4 Приказа № 1342н  при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации. 

 На основании пункта 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации. 

Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ). 

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н). 

 Согласно пункту 3 Приказа № 1363н направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи (специализированная медицинская помощь), осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

  Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом      № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. 

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом       № 1342н, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию. 

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

        Как установлено судами и следует из материалов дела, согласно имеющейся у Общества лицензии оно наделено правом оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, при оказании которой организуются и выполняются работы (услуги) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

          Указанная лицензия не наделяет Общество правом оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая является отдельным лицензируемым видом медицинской помощи. 

         Учитывая указанное, суды правомерно согласились  с доводами Фонда о том, что пункт 12 Приказа № 1342н предусматривает необходимость получения направления при оказании специализированной медицинской помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

        Суды обоснованно посчитали, что при обращении в Общество гражданина из иного субъекта Российской Федерации за первичной медико-санитарной помощью по полису ОМС Общество должно применять положения Приказа       № 1342н, требования которого не распространяются только на случаи оказания скорой медицинской помощи. 

        Как установлено судами, в рассматриваемых случаях порядок, установленный Приказом № 1342н не соблюден; по спорным счетам Общество оказывало первичную специализированную медико-санитарную помощь в плановом порядке, направляло к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом указанные пациенты, обратившиеся в клинику Общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления, в соответствии с Приказом № 1342н. 

         Следовательно, суды сделали правильный вывод, что Общество не имело права оказывать таким лицам первичную медико-санитарную помощь в плановой форме и выдавать направления на оказание первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в свое же медицинское учреждение по полису ОМС. 

Для обращения в медицинскую организацию в целях оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации пункт 4 Приказа № 1342н требует подачи заявления о выборе такой медицинской организации для оказания медицинской помощи. 

Суды обоснованно отклонили ссылки Общества на Закон № 323-ФЗ и Положение № 543н, устанавливающие право граждан самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, поскольку при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации необходимо учитывать установленный при этом порядок, утвержденный Приказом № 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Доказательств соблюдения Приказа № 1342н материалы дела не содержат.

        По мнению  подателя жалобы, поскольку первичный медико-экономический  контроль всех счетов  заявителя не установил  нарушений, повторный  медико-экономический контроль необоснован. 

        Данный довод подлежит отклонению, как основанный на неверном толковании пунктов 166, 169, 170 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, которыми предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи после получения акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проводит медико-экономическую экспертизу.

Следовательно, оценив материалы дела, доводы сторон и представленные ими доказательства в совокупности и взаимосвязи, суды правомерно пришли к выводу о правомерности действий Фонда, в связи с чем законно и обоснованно отклонили заявленные требования.

        Суды правильно применили нормы материального и процессуального права, их выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

        Доводы жалобы не опровергают правомерности выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, в связи с чем не могут служить основанием для отмены состоявшегося  судебного акта.

В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки представленных сторонами доказательств и обстоятельств, установленных судом, а также сделанных им выводов. 

Таким образом, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей  286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 24.07.2023 и постановление Четырнадцатого  арбитражного  апелляционного суда от 19.10.2023 по делу № А44-907/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью  «Медицинский центр «Альтернатива»  – без удовлетворения.

 

Председательствующий

Е.И. Трощенко

Судьи

 

С.В. Лущаев

 Ю.А. Родин