АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-2465/2019

г.Калуга

21  марта   2022 года

Резолютивная часть постановлени объявлена 15 марта 2022 года

Постановление в полном объеме изготовлено 21 марта 2022 года

 

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи

      Смолко С.И.

судей

       Бессоновой Е.В.  

      ФИО1

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ковтуновой И.Б.,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (295018 , 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)    - ФИО2 (дов. от 23.06.2021, диплом); 

от заинтересованного лица:  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034,  Республика Крым,  г. Симферополь, бул. И. Франко, д. 12-14,  ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – ФИО3 (дов. от 10.01.2022 № 9, диплом);

от третьего лица: общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (111020, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»  (295021,  

<

...>, литера «Г») – не явились;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном  посредством видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда,  кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  на решение  Арбитражного суда Республики Крым  от 10.09.2021 и  постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда  от 09.12.2021 по делу № А83-2465/2019,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – общество, клиника) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд) от 23.11.2018 № 117, которым признана необоснованной претензия общества от 12.11.2018 № 12/11.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено  общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее - страховая компания).

Решением суда от 05.12.2019, оставленным без изменения постановлением  Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2020, решение фонда признано незаконным.

Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 20.10.2020 судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Основание к отмене - неполное выяснение судами обстоятельств, имеющих существенное значение для правильного разрешения спора (судами не установлено, за какие медицинские услуги, оказанные пациентам ФИО4 и ФИО5 в день проведения им операции по имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), они оплатили по 1 000 руб.).

 При  новом рассмотрении дела  решением  суда первой инстанции от 10.09.2021 требование общества удовлетворено, оспариваемое решение фонда признано незаконным.

Постановлением суда апелляционной инстанции от 09.12.2021 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит состоявшиеся судебные акты отменить, в удовлетворении заявления клиники отказать, ссылаясь на то, что  общество оказало застрахованным лицам (двум пациенткам) платные медицинские услуги в размере по 1 000 руб., в то время как эти услуги должны быть оказаны застрахованным лицам без взимания платы,  что свидетельствует о правомерном  применении фондом пункта 1.4 (код нарушения 1.4) приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год от 19.12.2017 (далее – Тарифное соглашение).

В отзыве на жалобу общество просит оставить состоявшиеся судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на то, что общество допустило дефект по коду 1.5, а не 1.4,  оплаченные застрахованными лицами услуги по расчету ИОЛ в связи с приобретением  ими интраокулярных линз иностранного производства не входят в перечень медицинских услуг, оплачиваемых за счет обязательного медицинского страхования (ОМС); в материалах дела отсутствуют доказательства  взимания платы с двух застрахованных лиц за те медицинские услуги и расходные материалы, которые выставлены обществом к оплате страховой компанией в размере  47 715, 84 руб. и 52 488, 96 руб.

В отзыве на жалобу страховая компания  согласилась с позицией заявителя жалобы, считая его  доводы обоснованными. 

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель фонда поддержал доводы кассационной жалобы.

Представитель общества поддержала доводы отзыва на жалобу.

  Страховая компания надлежаще извещена о времени и месте судебного разбирательства, но ее представитель в судебное заседание не явился,  что в силу части 3 статьи  284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела.

Проверив в пределах доводов кассационной жалобы и возражений на неё судебные акты на предмет правильности применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствия выводов  судов обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, заслушав пояснения представителей фонда и общества, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

          В рамках договора от 01.09.2015 № 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой компанией и обществом, страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза оказанной за период с 01.03.2018 по 31.03.2018 медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 19.10.2018 № 850150-МЭЭ-2-003, а также - медико-экономическая экспертиза оказанной за период с 01.07.2018 по 31.07.2018 медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 07.11.2018 № 850150-МЭЭ-2-006 (т. 1 л.д. 44-49, 54).

В актах отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 2 случаям, а именно: по акту от 19.10.2018 № 850150-МЭЭ-2-003 - на сумму 47 715,84 руб., код дефекта 1.4, сумма штрафа - 10 691,30 руб.; по акту от 07.11.2018 № 850150-МЭЭ-2-006 - на сумму 52 488,96 руб., код дефекта 1.4, сумма штрафа - 10 691,30 руб.

Указанные акты подписаны обществом с протоколами разногласий - т. 1 л.д. 50,51.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы обществом 12.11.2018 в адрес фонда направлена претензия, рассмотрев которую фонд организовал повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу). Согласно акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38-РП-18 от 23.11.2018 экспертное заключение страховой компании совпало с экспертным заключением специалистов фонда по указанным 2 случаям выявленных нарушений (т. 1 л.д. 36-37).

Решением фонда от 23.11.2018 № 117 претензия общества признана необоснованной.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Установив, что в рассматриваемых двух случаях пациенты были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС для лечения катаракты с имплантацией ИОЛ, а поэтому весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал, в том числе ИОЛ, должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно, но пациенты ФИО4 и ФИО5 обратились с заявлениями о приобретении ими ИОЛ иностранного (американского) производства за свои средства, платная услуга в размере 1000 руб. осуществлена за расчет ИОЛ, что не входит в медицинские услуги, оказываемые по ОМС,  суд пришел к выводу о неверном применении фондом кода нарушения 1.4, так как следовало применить код 1.5, а поэтому удовлетворил требование общества и признал оспариваемое решение фонда незаконным.

 Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

 Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для отмены судебных решений.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Разделом III указанной Программы предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 № 349 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), в котором указан перечень предоставляемых больным с катарактой медицинских услуг, начиная со сбора анамнеза, исследования глаз, взятия анализов (крови из пальца, вены, исследование мочи и др.) в целях лечения катаракты и имплантации ИОЛ и заканчивая имплантацией ИОЛ.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

При направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией ИОЛ весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках программы ОМС бесплатно.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Не соглашаясь с актами страховой компании и решением фонда, общество ссылалось на неверное установление кода дефекта в отношении двух установленных случаев, полагая, что надо применить код 1.5 вместо 1.4.

Согласно Тарифному соглашению код нарушения 1.4 применяется при взимании платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; при этом не оплачивается 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Код 1.5 применяется при приобретении пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованный и утвержденный в установленном порядке; при этом не оплачивается 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

  Судами установлено, что в спорных двух случаях пациенты ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., и ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.

20 февраля 2018 г. ФИО4, по эпикризу больная катарактой и глаукомой, подписала заявление о том, что в клинике её проинформировали о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках ОМС (т.1 л.д.108). Аналогичное заявление ФИО4 подписала и 09.07.2018. 

20 февраля 2018 г. ФИО4 заключила с обществом договор № 14 на оказание платных услуг (т.1 л.д.104).

В итоге ФИО4 за период с 20 февраля по 9 июля 2018 года были оказаны следующие платные медицинские услуги на сумму 7 500 руб.: В-сканирование, тонография, осмотр офтальмолога, гониоскопия, А-сканирование, взяты анализы (т.1 л.д.109).

Согласно заявлению ФИО4 от 15.03.2018 она выбрала ООО «Компания «Этель» как медицинскую организацию, в которой ей будет оказана медицинская помощь  в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (т.4 л.д.102). 

15 марта 2018 г. ФИО4 оплатила клинике  1 000 руб. и 23 000 руб., что подтверждается чеками (т.1 л.д.111).

В этот же день ФИО4 проведено оперативное лечение - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ левого глаза, что следует из предоперационного эпикриза и протокола операции, выписного эпикриза, протоколов заседаний врачебных комиссий клиники. В офтальмологическом отделении клиники ФИО4 находилась с 15 по 19 марта 2018 г. (т.4 л.д. 98-113).

Судами установлено, что 23 000 руб. уплачено за ИОЛ иностранного производства, а 1000 руб. за расчет ИОЛ, что не входит в медицинские услуги по ОМС. Все иные медицинские услуги (предоперационные, проведение операции и послеоперационные) и расходный материал оказаны ФИО4 бесплатно, в рамках ОМС.    

Обратившейся 28.06.2018 в клинику по поводу инплантации ИОЛ ФИО5 (полис ОМС № 8571950878000015) представлена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи за счет ОМС и установки ИОЛ отечественного производства, о чем свидетельствует ее заявление от 28.06.2018.

Согласно заявлениям ФИО5 от 28.06.2018 для оказания  медицинской помощи она выбрала медицинскую организацию - ООО «Компания «Этель» и настаивает на установке ей хрусталика американской фирмы стоимостью 23 000 руб. (т.4 л.д.84-85).

В тот же день, 28.06.2018 ФИО5 уплатила 1 000 руб. (в квитанции дописано: «за расчет хрусталика») и 23 000 руб. (т.1 л.д.144).

 28 июня 2018 г. ФИО5 оказано оперативное лечение - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ правого глаза, о чем свидетельствует предоперационный эпикриз и протокол операции, выписной эпикриз, протоколы заседаний врачебной комиссии клиники (т.4 л.д.81-97).

Судами установлено, что 23 000 руб. ФИО5 уплатила за ИОЛ иностранного производства, а 1000 руб. за расчет ИОЛ, что не входит в медицинские услуги по ОМС. Все иные медицинские услуги (предоперационные, проведение операции и послеоперационные) и расходный материал оказаны ФИО5 бесплатно, в рамках ОМС.    

Придя к выводу, что пациент вправе отказаться от ИОЛ отечественного производства, а ИОЛ иностранного производства пациент оплачивает за личные средства, что услуга за расчет хрусталика выходит за рамки ОМС, а поэтому подлежит оплате пациентом, остальные медицинские услуги   (предоперационные, проведение операции и послеоперационные) осуществлены бесплатно, суд пришел к выводу  о неверном установлении фондом кода дефекта 1.4, в то время как следовало установить 1.5, а поэтому требование общества удовлетворил и признал решение фонда незаконным.

Доводы кассационной жалобы направлены на переоценку установленных судами обстоятельств, что в силу части 1 статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Оснований  для отмены  принятых  по делу судебных актов не усматривается.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение  Арбитражного суда Республики Крым  от 10.09.2021 и  постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда  от 09.12.2021 по делу № А83-2465/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном статьей 291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий   судья                                           С.И. Смолко

 

судьи                                                                                      Е.В. Бессонова

 

                                                                                                ФИО1