АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-4294/2020

16 февраля 2021 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения оглашена 09 февраля 2021 года. Полный текст решения изготовлен 16 февраля 2021 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Колосовой А.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

 

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым;

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора –  Общество с ограниченной ответственной «Крыммедстрах»   

о признании недействительным акта

 

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 22.06.2020, диплом, паспорт;

от заинтересованного лица  – ФИО3 по доверенности от 30.12.2020, диплом, удостоверение;

от третьего лица – не явились. 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, согласно которому просит:

- признать недействительным акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №329/12/19-О/МПЭЭ/Пл.

Определением от 24 марта 2020 года заявление принято к производству и назначено предварительное судебное заседание по делу.

Протокольным определением от 02 июня 2020 года суд перешел на стадию судебного разбирательства. 

Также определением от 02 июня 2020 года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах».

Определением суда от 23 июля 2020 года производство по делу №А83-4294/2020 приостановлено до вступления в законную силу решения по делу №А83-4267/2020.

Определением от 25 декабря 2020 года суд назначил судебное заседание по делу и возобновил производство по делу.

В судебное заседание 09 февраля 2021 года явились представители заявителя и заинтересованного лица.

Третье лицо явку представителей в судебное заседание не обеспечило.

В судебном заседании объявлен перерыв до 09 февраля 2021 года до 16 часов 10 минут.

После объявленного судом перерыва участники процесса в судебное заседание не явились.

В силу предписаний ч. 6 ст. 121, ч. 1 ст. 122, ч. 1 ст. 123 АПК РФ не явившихся лиц суд признает надлежащим образом уведомленными о наличии данного спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым и, как следствие, движении дела в суде первой инстанции, доказательством чего являются почтовые уведомления, возвратившиеся в адрес суда, а также реализация лицами, участвующими в деле своих процессуальных прав.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

Таким образом, судом совершены все возможные и предусмотренные законодателем процессуальные действия, направленные на извещение лиц, в нем участвующих, о наличии в производстве арбитражного суда Республики Крым спора и, соответственно, датах, месте и времени проведения судебных заседаний по нему, что позволяет считать их надлежащим образом уведомленным.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ стороны вправе известить арбитражный суд о возможности рассмотрения дела в их отсутствие. При неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Так, ходатайств о невозможности рассмотрения дела в отсутствие не явившихся лиц на адрес суда не поступало, на основании чего суд пришел к выводу о возможности рассмотрения дела в настоящем судебном заседании. 

Ранее в судебном заседании представитель Общества требования, изложенные в заявлении, поддержал, указав, что оказанная медицинская помощь не оплачена организации в полном размере, акт медико-экономической экспертизы является незаконным, поскольку нарушения, за которые предусмотрен код дефекта 4.4, отсутствуют.

Представитель заинтересованного лица против удовлетворения требований возражал, полагая принятый акт законным и обоснованным.

Третье лицо правовую позицию по делу не представило.

В судебном заседании на основании ч. 2 ст. 176 АПК РФ оглашена резолютивная часть решения суда.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 АПК РФ, суд установил следующее. 

Из материалов дела следует, что ООО «Компания «Этель» является юридическим лицом, зарегистрированным 21 ноября 2014 года, основным видом деятельности которого является общая врачебная практика. 

03.12.2019 должностным лицом Фонда, в пределах предоставленной компетенции в рамках проверки деятельности заявителя проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случай № 329/12/19-О/МЭЭ/Пл с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 4.4. (в соответствии с Приложением № 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Указано, что сумма неоплаты 42944,26 руб., подлежит оплате 4771,58 руб.

Указанный акт был получен заявителем 19 декабря 2019 года.

15 января 2020 года за исх. №15-50/01 ООО «Компания «Этель» обратилось в ТФОМС Республики Крым с претензией о необходимости назначения повторной экспертизы, рассмотрения протокола разногласий и оплаты стоимости медицинской помощи в полном объеме.

В связи с неудовлетворением данной претензии, не согласившись с указанным актом, ООО «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Срок на обращение в суд, предусмотренный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, заявителем не пропущен.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок № 36).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция отражена в Определении Верховного Суда РФ от 24.12.2018 N 304-КГ18-20786.

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из оспариваемого акта медико-экономической экспертизы страхового случая №329/12/19-О/МЭЭ/Пл от 03.12.2019, основанием для применения экспертом кода дефекта 4.4. послужило то, что история болезни не оформлена: нет описания первичного осмотра, нет дневников наблюдения, выписного эпикриза. Вложены, не подклеены  лист первичного осмотра, дневники наблюдения (не указаны ФИО пациента,  что не позволяет сделать вывод, относится ли данное описание к этому пациенту), выписной эпикриз - ксерокопия.

По мнению суда, применение данного кода дефекта по указанным выше основаниям в данном страховом случае необоснованно, в связи с чем, суд считает необходимым отметить следующее.

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также, Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций, по мнению суда, не соответствуют коду дефекта 4.4.

Заинтересованным лицом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации.

Исходя из мотивировки, приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта, не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 42944,26 руб. не обоснованы.

Аналогичная правовая позиция изложена в судебных актах по делу №А83-4267/2020.

При этом, суд отмечает, что в оспариваемом акте указано также наличие иного нарушения по коду 4.2. Однако, поскольку расчет суммы штрафных санкций произведен только с применением кода 4.4, наличие нарушений по иному коду судом не оценивается, как не имеющее отношение к данному спору.

На основании вышеизложенного, суд считает, что оспариваемый Акт не основан на нормах действующего законодательства, нарушает права и интересы заявителя, в связи с чем, заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны, в связи с чем, суд считает необходимым взыскать с заинтересованного лица в пользу заявителя государственную пошлину в размере 3000 рублей.

При этом, суд считает необходимым отметить, что законодательством не предусмотрены возврат заявителю уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов, органов местного самоуправления от процессуальной обязанности по возмещению судебных расходов.

В связи с этим, если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов (п. 21 Постановления Пленума Высшего арбитражного суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах»).

Руководствуясь статьями 65, 110, 167–170, 176, 201, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд - 

 

РЕШИЛ:

1.                  Заявление Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» удовлетворить.

2.                  Признать недействительным акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №329/12/19-О/МЭЭ/Пл.

3.                  Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН 

<

***>) государственную пошлину в размере 3 000,00 рублей.

4.                  Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

5.                  Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения.

6.                  Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                                       А.Г. Колосова