ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-948/2024

г. Вологда

28 октября 2024 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 16 октября 2024 года.

В полном объёме постановление изготовлено 28 октября 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и                        Болдыревой Е.Н. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания Зеленцовой Ю.А., 

при участии от ответчика ФИО1 по доверенности от 21.02.2022 № 14,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 01 августа 2024 года по делу № А05-948/2024,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – ГБУЗ АО «АКОД», диспансер, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 26.10.2023 № 176 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 13 989 руб. 80 коп.,  применения штрафа в размере 2 926 руб. 02 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 01 августа 2024 года по делу № А05-948/2024 в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГБУЗ АО «АКОД» с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на то, что иммуногистохимическое исследование в части уточнения типа опухоли является составной частью гистологического исследования и окончено было 04.05.2023. В отсутствие установленного типа опухоли, а также в отсутствие универсального вида лекарственного лечения для всех морфологических типов опухоли проведение консилиума для определения тактики лечения пациента являлось невозможным. По окончании иммуногистохимического исследования 04.05.2023 и получении его результатов проведен консилиум, пациенту назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями. В связи с этим полагает, что вмененное ему нарушение не допущено.

ТФОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отзывах считают, что решение суда следует оставить без изменения.

Учреждение и общество надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, фонд, учреждение и общество (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 27.12.2022 № 4 (далее – договор № 4), по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную учреждением застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

В связи с поступлением жалобы на ненадлежащее оказание помощи пациенту (неназначение лечения, длительное поступление ответов по анализам, задержка в проведении гистологического исследования) от 10.05.2023                    вх.  С-281 (том 1, лист 48) страховой компанией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи в отношении одного случая оказания учреждением медицинской помощи в период с 17.02.2023 по 27.03.2023 пациенту с полисом ОМС № 2975940869000152 с онкологическим заболеванием в условиях стационара, результаты которой оформлены заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2023 № 006886 (том 1, лист 25), а также составлено экспертное заключение к заключению от 31.07.2023 № 6886 (том 1, лист 27). 

Учреждение, не согласившись с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи, направило в фонд претензию. На основании претензии учреждения фондом организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой составлено заключение от 25.10.2023 № 202, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) к заключению от 25.10.2023 № 202 (том 1, листы 21-23).

Фондом по результатам рассмотрения претензии учреждения принято решение от 26.10.2023 № 176, которым претензия от 14.09.2023 № 01-17/1721 признана необоснованной, применена финансовая санкция по коду дефекта 3.2.2, предъявленная ранее обществом к учреждению.

Не согласившись с решением фонда, общество обратилось в суд.

Суд первой инстанции  правомерно отказал в удовлетворении заявленных обществом требований.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ для признания ненормативного правового акта государственного органа недействительным необходимо наличие двух факторов: несоответствия оспариваемого акта действующему законодательству и нарушения в результате его принятия прав и законных интересов заявителя.

При этом в силу части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 указанного Кодекса обязанность доказывания соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо, которые приняли такие акты и решения.

Статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –- Закон № 326-ФЗ) определено, что ОМС относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 30 этого Закона тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС рассчитываются по методике, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения  утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Пунктами 23 и 28 постановления правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 1180-п «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» оказание медицинской помощи в стационарных условиях граждан с злокачественными новообразованиями включено в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

В Архангельской области  27.12.2022 подписано Тарифное соглашение на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, которым установлены тарифы на оплату медицинской помощи (том 2, листы 53-59; далее – Тарифное соглашение).

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, утвержден приложением 1 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты медицинской помощи).

Приложением 27 к Тарифному соглашению установлен код дефекта 3.2.2 – нарушение, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Согласно пункту 1.1 договора № 4 учреждение (организация) обязалось с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а общество (страховая медицинская организация) обязалось оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 14 этого договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора № 4 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Как отмечено ранее,  по итогам проведенных страховой компанией и фондом экспертиз установлен код дефекта 3.2.2 – нарушение, выразившееся в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, и применен штраф в размере 30 % от подушевого норматива.

В частности, выявлено, что пациент с полисом ОМС № 2975940869000152 госпитализирован в круглосуточный стационар учреждения 17.02.2023 для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи по поводу злокачественного новообразования неизвестной первичной локализации.

По состоянию на 17.03.2023 пациент полностью обследован (кроме щитовидной железы), за исключением иммуногистохимического исследования (далее – ИГХ) биопсийного (операционного) материала.

Пациент выписан из стационара 27.03.2023 с указанием на дальнейшую тактику ведения по результатам ИГХ (том 1, лист 52); из пояснений заявителя следует, что лечение не назначено в связи с отсутствием результатов иммуногистохимического исследования.

Вместе с тем в силу пункта 24 Правил проведения патолого-анатомических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 № 179н, срок выполнения прижизненного иммуногистохимического исследования с более чем 5 маркерами составляет не более 15 рабочих дней с момента приемки материала в патолого-анатомическом отделении.

В обоснование заявленных требований учреждение указывает на то, что операционный материал для проведения исследования изъят 10.03.2023, а заключение ИГХ получено 04.05.2023.

Действительно, как следует из протокола гистологического исследования от 21.03.2023 (том 2, лист 10), материал зарегистрирован 13.03.2023. Следовательно, срок проведения данного исследования истекал 03.04.2023, фактически исследование выполнено 04.05.2023, то есть с нарушением установленного порядками оказания медицинской помощи срока.

При этом в данном случае выполненное учреждением обследование, включая результаты гистологического и цитологического исследований, по мнению экспертов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи, позволяло начать необходимое пациенту лечение по плоскоклеточному раку с поражением лимфоузлов головы и шеи, которое по результатам иммуногистохимического исследования при необходимости могло быть в последующем скорректировано.

Кроме этого, в медицинской карте стационарного больного в записях о результатах первичного осмотра лечащего врача, терапевта и заведующего отделением от 17.02.2023 (том 1, лист 40) указан план лечения, в соответствии с которым дальнейшая тактика ведения должна быть определена по результатам гистологического исследования, результаты которого, согласно материалам дела, получены 21.03.2023.

В экспертном заключении к заключению от 31.07.2023 № 6886 эксперт пришел к заключению о наличии у консилиума права и обязанности при наличии гистологии вовремя назначить лечение, а в зависимости от ИГХ – внести коррекцию.

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи пришел к выводу о наличии применительно к спорному случаю достаточных данных для своевременного назначения лечения консилиумом при наличии гистологии, с учетом иных имеющихся сведений. В связи с тем, что лечение не было назначено, выявлен код дефекта 3.2.2.

В ходе проведения повторной экспертизы также установлено, что при наличии цитологического и гистологического ответов, подтверждающих наличие низкодифференцированной опухоли, не было назначено специализированное лечение. Вместе с тем при наличии заключения гистологического исследования от 21.03.2023 № 8000/9 «недифференцированное злокачественное новообразование», на фоне агрессивно протекающего онкологического заболевания не проведен онкоконсилиум, не назначено противоопухолевое лечение в соответствии с практическими рекомендациями по лекарственному лечению больных с опухолями невыявленной первичной локализации, что создало риск прогрессирования имеющегося онкологического заболевания.

В связи с этим установленный страховой компанией код нарушения 3.2.2 признан обоснованным.

При этом в экспертном заключении (протокол оценки качества медицинской помощи) к заключению от 25.10.2023 № 202 в разделе 2 при обосновании негативных последствий ошибок в диагнозе указано на длительное, затянутое обследование; в разделе 3 указано на неполучение пациентом специализированной квалифицированной онкопомощи, отмечена переоценка необходимости ИГХА для назначения химиотерапии.

Также в разделе 4 указано на длительное обследование с учетом установленного 21.03.2023 гистологического ответа – низкодифференцированный рак, специализированное лечение назначено только 19.05.2023.

Эксперт качества медицинской помощи пришел к заключению о ненадлежащем качестве медицинской помощи, указывая на код дефекта 3.2.2, а также сделал вывод о несвоевременном назначении специализированного лечения при быстро растущем недифференцированном раке, метастазах и невыявленного первичного очага от 21.03.2023, указано на право и обязанность консилиума вовремя назначить лечение.

С учетом изложенного, вопреки доводам жалобы, фонд пришел к правомерному выводу о невыполнении учреждением лечебных мероприятий, создающем риск прогрессирования имеющегося заболевания (код дефекта 3.2.2).

Пунктом 3.2.2 приложения 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи. Спорный случай оказания медицинской помощи предъявлен к оплате по тарифу в размере 34 974 руб. 51 копб., сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 13 989 руб. 80 коп.                    (34 974,51 х 40 %).

Также пунктом 3.2.2 приложения 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий договора предусмотрено применение штрафа в размере 30 % подушевого норматива, установленного разделом 2 приложения 11 к Тарифному соглашению (РП х 0,3 = 9753,39 х 0,3 = 2 926 руб. 02 коп.).

Спор по размеру уменьшения оплаты и штрафа в данном случае отсутствует.

Ввиду изложенного апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии установленных статьей 201 АПК РФ оснований для удовлетворения требований учреждения.

Доводы жалобы не опровергают выводов суда первой инстанции, а выражают несогласие с ними. Вместе с тем само по себе несогласие подателя жалобы с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка заявителем фактических обстоятельств дела не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 01 августа 2024 года по делу № А05-948/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева