Решение от 9 июля 2020 г. по делу № А03-4129/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, 76, тел.: (3852) 29-88-01,

http://www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: а03.info@arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

г. Барнаул Дело № А03-4129/2020 резолютивная часть решения объявлена 2 июля 2020 года решение в полном объеме изготовлено 9 июля 2020 года

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Янушкевич С.В., при ведении протокола секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЮМП», г. Барнаул, р.п. Южный, к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота - М», г. Москва, в лице филиала «Алтайский», г. Барнаул,

о взыскании 41 472 руб. 13 коп. долга, 13 617 руб. 65 коп. пени,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края, г. Барнаул,

при участии в заседании представителей:

от истца - ФИО2 по доверенности от 30.03.2020, паспорт, диплом от 25.04.1996 рег. № 15(АГУ),

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 29.04.2020, паспорт, диплом от 12.06.1996 рег. № 023 (АГУ),

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 091.01.2018 г., паспорт, диплом от 29.04.1994 г. рег. № 445,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ЮМП» обратилось в Арбитражный суд Алтайского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота - М» в лице филиала «Алтайский» о взыскании 41 472 руб. 13 коп. долга, 13 617 руб. 65 коп. пени.

В обоснование исковых требований истец указывает, что ответчик не в полном объеме исполнил обязательства по оплате оказанной истцом медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.02.2017 по 31.12 2017. Поэтому

он просит взыскать с ответчика 41 472 руб. 13 коп. долга, а также, на основании п. 7.1 заключенного между сторонами Договора, - 13 617 руб. 65 коп. пени.

Ответчик и третье лицо против удовлетворения исковых требований возражают, считают, что при заключении договора истец подтвердил свое согласие с его условиями, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением; согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенного сторонами договора, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; Комиссия осуществляет распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями только в пределах объемов, утвержденных территориальной программой ОМС, и бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленных законом о бюджете.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик и третье лицо исковые требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2013 г. между истцом и закрытым акционерным обществом "Страховая группа "Спасские ворота - М" в лице директора филиала "Алтайский" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительного соглашения к нему от 01.01.2015 г.), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1 договора).

Согласно п. 4.1 договора от 01.01.2013 г., страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом

результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

31.01.2017 созданной в Алтайском крае комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (распоряжение от 24.01.2017 № 14- р) было принято решение о внесении изменений в Тарифное соглашение в системе ОМС Алтайского края на 2017 год. В частности, приложение 11 к Тарифному соглашению было дополнено разделом «Порядок контроля выполнения объемов медицинской помощи медицинскими организациями».

Суть внесенных изменений в Тарифное соглашение заключалась в том, что при превышении установленных решением Комиссии ОМС плановых объемов и стоимости или стоимости медицинской помощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты.

Третье лицо и ответчик в судебном заседании утверждают, что истец вправе требовать от страховой организации оплату оказанных услуг только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тем тарифам, которые установлены Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2017 год, заключенным 30 декабря 2017 года Главным управлением по здравоохранению и фармацевтической деятельности, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, общественной организацией "Медицинская палата Алтайского края", Алтайской краевой организацией профсоюза работников здравоохранения, общественной организацией "Медицинская палата Алтайского края", КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", Комитетом Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению и науке, профсоюзным комитетом КГБУЗ "Рубцовская центральная районная больница", Алтайским филиалом ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед", Филиалом ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Алтай-Медицина", Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края.

Поскольку предметом исковых требований по настоящему делу является взыскание оплаты за медицинскую помощь, оказанную истцом сверх объемов медицинской

помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, третье лицо и ответчик настаивают на том, что у страховой организации в силу условий вышеуказанного Договора имелось право оплатить медицинскую помощь, но по тарифам, установленным Тарифным соглашением, а именно, – по тарифам с применением корректирующего (понижающего) коэффициента.

В период с февраля по декабрь 2017 года в отношении истца в связи с превышением выделенных Комиссией ОМС медицинской организации объемов медицинской помощи, применялся корректирующий коэффициент, что повлекло снижение размера оплаты медицинской помощи.

Истец указал, что сумма иска равна разнице между расчетной величиной оплаты и фактической суммой оплаты. Ответчик ошибок в расчетах не выявил.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

Пунктами 7 и 8 ст. 14 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в

соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г.).

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказании услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Статьей 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом (ст. 310 ГК РФ).

Материалами дела установлено, что истец в период с 01.02.2017 по 31.12.2017 надлежащим образом оказал медицинские услуги, что подтверждается реестрами оказанных услуг, дополнительными реестрами, счетами.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского

страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Под страховым риском Закон понимает предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании закреплено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 указанной правовой нормы по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая

медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона).

Пунктом 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Истец оказал медицинскую помощь с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Между тем, указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца), поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

В рассматриваемом случае оказанные истцом медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объемов медицинской помощи. В

отсутствие доказательств того, что оказанные истцом услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.

Как указано в п. 28 Обзора судебной практики N 4 за 2018 г., утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018) при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Кроме того, в определении Верховного суда Российской Федерации от 27.01.2020 N 304-ЭС19-25703 установлено, что действующее законодательство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, а ограничение оплаты такой помощи сверх установленного объема посредством применения введенного комиссией Алтайского края по разработке территориальной программы медицинского страхования корректирующего (понижающего) коэффициента правомерно признано противоречащим закону.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Факт оказания истцом медицинских услуг гражданам в рамках, предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, нашел свое подтверждение материалами дела.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что исковые требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению.

Представленный ответчиком подписанный сторонами акт сверки взаимных расчетов не свидетельствует об обратном, поскольку в судебном заседании установлено, что он не отражает сверки расчетов по дополнительным счетам, выставленным истцом ответчику.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180-182 Арбитражного процессуального

кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М», г. Москва, в лице филиала «Алтайский», г. Барнаул, (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЮМП», г. Барнаул, р.п. Южный, (ИНН <***>, ОГРН <***>) 41 472 руб. 13 коп. долга, 13 617 руб. 65 коп. пени, 2157 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота - М», г. Москва, в лице филиала «Алтайский», г. Барнаул, (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 47 руб. 00 коп. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд, г. Томск в течение месяца со дня принятия решения.

Судья С.В. Янушкевич