Решение от 25 июня 2019 г. по делу № А43-12260/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

мотивированное

Дело № А43-12260/2019

Нижний Новгород 25 июня 2019 года

Дата принятия решения в виде резолютивной части 13 июня 2019 года

Дата изготовления мотивированного решения 25 июня 2019 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Паньшиной Ольги Евгеньевны (шифр 7-250), рассмотрел в порядке упрощенного производства дело

по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (ОГРН <***>, ИНН <***>) г.Нижний Новгород

к ответчику обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) г.Москва, в лице Нижегородского филиала

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Нижегородской области(ИНН <***>, ОГРН <***>), город Нижний Новгород,

о взыскании 392 211 руб. 68 коп. долга по договору №158/1 от 01.01.2018 за октябрь, ноябрь 2018 года (счета №138 от 06.11.2018, №139 от 07.11.2018, №155 от 05.12.2018);

без вызова сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Женский центр» (далее - ООО «Женский центр») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Нижегородского филиала (далее - ООО ВТБ МС, Общество) о взыскании 392 211 руб. 68 коп. задолженности за октябрь, ноябрь 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 158/1, а также 30 000 рублей судебных расходов

Заявленное требование основано на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 7-9, 38, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивировано тем, что Общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи.

Определением Арбитражного суда Нижегородской области от 28.03.2019 исковое заявление принято и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Во исполнение определения суда ответчик представил отзыв на иск, в котором возражает против удовлетворения иска; указывает, что оказанные истцом услуги оплачены им в полном объеме в соответствии с согласованным сторонами объемом медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год. Общество считает взыскиваемую сумму судебных расходов чрезмерной и просило уменьшить ее до 10 000 рублей.

Фонд представил отзыв на иск, согласно которому спорный договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги, в связи с чем заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Указанные документы размещены на официальном сайте Арбитражного суда Нижегородской области в информационно – телекоммуникационной сети «Интернет».

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривалось в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся доказательствам.

13.06.2019 на основании статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вынесена резолютивная часть решения.

17.06.2019 от ответчика поступило заявление об изготовлении мотивированного текста решения.

На основании указанного заявления изготовлено мотивированное решение в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из документов видно, что 01.01.2018 ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «Женский центр» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 158/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора);

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в октябре, ноябре 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму 440 859 руб. 23 коп. (счета №138 от 06.11.2018, №139 от 07.11.2018, №155 от 05.12.2018).

Актами медико-экономического контроля №138 от 14.11.2018, №139 от 14.11.2018, №155 от 12.12.2018 ответчик отказал истцу в оплате 392 211 руб. 68 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 26.02.2019 с требованием оплатить задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в размере 392 211 руб. 68 коп. (л.д. 14-17).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд.

Рассмотрев материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению, исходя из следующего.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из актов медико-экономического контроля №138 от 14.11.2018, №139 от 14.11.2018, №155 от 12.12.2018 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги на сумму 440 859 руб. 23 коп.

Однако ответчик отклонил оплату ряда услуг на сумму 392 211 руб. 68 коп.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев,

установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком

оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной сторон.

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 392 211 руб. 68 коп. подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Ответчик не оспаривает фактический объем оказанных услуг.

Таким образом, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Доводы ответчика о невозможности оплатить оказанные услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год, судом отклоняются, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном объеме.

При таких обстоятельствах суд признает заявленные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Применительно к расходам истца на оплату услуг представителя, суд исходит из правила части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которому расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В обоснование последнего искового требования истец представил договор поручения на совершение юридических действий от 26.02.2019 и расходный кассовый ордер от 26.02.2019 № 13, согласно которым представитель ООО «Женский центр», представляющий интересы последнего в арбитражном суде, получил за свою работу 30 000 рублей.

Таким образом, требование о взыскании расходов по оплате услуг представителя заявлено правомерно.

С учетом сложности дела, объема выполненной представителем истца работы суд считает обоснованной сумму расходов на представителя в размере лишь 10 000 рублей.

На основании статей 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по иску относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167 - 171, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Москва, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Женский Центр» (ИНН <***>, ОГРН <***>), <...> 211 руб. 68 коп. долга, а также 10 000 руб. 00 коп. расходов на оплату юридических услуг, 10 844 руб. 00 коп. расходов по государственной пошлине.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдать после вступления настоящего решения в законную силу. Исполнительный лист до истечения срока на обжалование настоящего решения в апелляционном порядке выдается по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья О.Е. Паньшина