Решение от 28 марта 2023 г. по делу № А43-40371/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-40371/2022

г. Нижний Новгород

28 марта 2023 года


Арбитражный суд Нижегородской области в состав судьи Андрюхиной Ю.Ю.,

(шифр дела 44-1101), рассмотрев в порядке упрощенного производства исковое заявление

ООО «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ответчику: ООО «Стелла»

(ИНН <***>, ОГРН <***>), г. Н.Новгород,

о взыскании штрафных санкций,



установил:

ООО "Капитал Медицинское страхование" обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к ООО «Стелла» о взыскании 500 руб. 05 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-ОМС от 25.01.2021.

Определением Арбитражного суда Нижегородской области от 27.12.2022 исковое заявление принято и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Копии данного определения были направлены истцу и ответчику по адресам регистрации согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц, и получены ими, что подтверждается почтовыми уведомлениями о вручении.

Представленным в материалы дела отзывом и в дополнениях к нему ответчик в удовлетворении иска просил отказать.

Письменными возражениями на отзыв ответчика истец настаивал на удовлетворении заявленных требований.

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся доказательствам.

14.03.2023 на основании статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вынесена резолютивная часть решения.

20.03.2023 в материалы дела поступило ходатайство ответчика о составлении мотивированного решения суда по настоящему делу.

Ходатайство ответчика о составлении мотивированного решения судом рассмотрено и удовлетворено в порядке части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (далее - истец, Общество), ООО «Стелла» (далее - ответчик, Медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №16-ОМС (далее - Договор) по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 № 62056).

Согласно условиям договора Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помогли (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 Договора).

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

По условиям пунктов 7,7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской и медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2021 году.

По результатам ЭКМП в деятельности ответчика были выявлены дефекты медицинской помощи согласно приложению Перечня оснований для отказа в выплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приказа № 231н по коду 3.1.3 – «приведение к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» - 1 случай лечения в амбулаторных условиях.

По итогам экспертизы истцом составлено заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 с решением.

По результатам проведённых экспертных мероприятий истец применил к ответчику уменьшение финансирования и штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 500 руб. 05 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа № 36, заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907/05/21, содержащее результаты контроля, ответчику, а также решение от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 на сумму 500 руб. 05 коп. об уплате штрафа в течение 1 месяца с момента получения решения.

Заключение истца, а также претензия с требованием уплатит штраф, оставлены ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, суд усматривает правовые основания для удовлетворения исковых требований, исходя из следующих обстоятельств дела, норм материального и процессуального права.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №36).

Согласно пункту 3 Приказа №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что истцом в 2021 году проведены экспертизы качества медицинской и медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в 2021 году.

Согласно пункту 14 Приказа №36, медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Из материалов дела следует, что истцом проведена экспертиза качества оказанной Медицинской организацией медицинской помощи, в ходе которой установлены нарушения Медицинской организацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ №326 результаты МЭЭ оформляются соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения №2 Приказу №36).

По итогам экспертизы истцом составлено заключение экспертизы качества медицинской помощи (сводное) от 16.08.2021 № 001-к/ц-38907-05/21 с решением.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Нижегородской региональной общественной организацией «Главный врач», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение)

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении №34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с п. 147 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 149 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара рассчитывается по указанной формуле.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пунктов 76, 78 Приказа №36, передал вышеуказанный акт экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также решение (далее - Решение), содержащее сведения, указанные в пункте 78 Приказа №36, к акту об уплате Медицинской организацией штрафа на расчётный счёт страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения Решения.

Факт поступления вышеуказанного заключения в адрес ответчика последний не оспаривает.

Согласно п. 1 ст. 42 ФЗ №326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно п. 82 Порядка N 231н к претензии обязательно прилагаются:

- обоснование претензии;

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

- материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю;

- результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных контрольных мероприятий (п. 83 Порядка N 231н).

Решение территориального фонда, подтверждающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи.

Вышеуказанный акт экспертизы ответчик в установленном законом порядке не обжаловал, доказательств обратного материалы дела не содержат.

Выявленное в 2021 году нарушение медицинской организацией при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, подтверждено представленными в материалы дела доказательствами.

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и признан верным.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании 500 руб. 05 коп. штрафа признано судом правомерным, документально обоснованным, в связи с чем подлежит судом удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Стелла" (ИНН <***>; ОГРН <***>), г. Н.Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинской Страхование», город Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>) 500 руб. 05 коп. штрафа за ненадлежащее исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-ОМС от 25.01.2021 и 2000 руб. 00 коп. расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Ю.Ю. Андрюхина