Решение от 21 июля 2020 г. по делу № А73-6467/2020

1132/2020-100351(2)

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-6467/2020
г. Хабаровск
21 июля 2020 года
Решение в виде резолютивной части принято 13 июля 2020 года. Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>) к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 129626, <...>, ком.208) о взыскании 33 000 руб.

установил:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования обратился в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» о взыскании штрафа в размере 33 000 руб.

Определением суда от 14.05.2020 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны были извещены надлежащим образом в соответствии со статьей 123 АПК РФ о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований. Полагает, что обязанность по внесению информации о прохождении или не прохождении запланированной госпитализации возложена на медицинские организации.

13.07.2020 г. арбитражным судом в соответствии с частью 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято решение в виде резолютивной части, которое размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Согласно решению в виде резолютивной части от 13.07.2020 г. исковые требования удовлетворены в полном объеме.

15.07.2020 г. ответчик обратился в суд с заявлением о составлении мотивированного решения по настоящему делу.

На основании абзаца третьего части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом изготовлено мотивированное решение.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 05.07.2017 г. между ХК ФОМС (далее – истец, территориальный фонд) и АО «Страховая группа «Спасские Ворота- М» (далее – ответчик, страховая медицинская организация) заключен договор № 4/08-17 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 2.30.1 СМО обязуется осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этих этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилам ОМС.

Пункт 3.3.9 Положения о ХКФОМС устанавливает, что территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Правилами обязательного медицинского страхования регламентирован порядок информационного взаимодействия медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховых

медицинских организаций, Территориального фонда ОМС при направлении пациентов на плановую госпитализацию.

В соответствии с пунктом 231 Правил ОМС Страховая компания осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители).

В силу пункта 249 Правил ОМС информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно (далее - информационный ресурс, ИР).

В ХКФОМС используется программный комплекс АИС «БАРС.Здравоохранение».

Указанная система предназначена для автоматизации обработки и обмена данными между участниками системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 250 Правил, страховые медицинские организации и медицинские организации получают доступ к информационному ресурсу и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Согласно пункту 263 Правил ОМС страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающую первичную медико-санитарную помощь и/или специализированную медицинскую помощь о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

В соответствии с пунктом 261 Правил ОМС при выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации СМО информирует руководителя медицинской организации, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере ОМС, и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 82 Раздела VII Методических рекомендаций Федерального фонда ОМС по взаимодействию участников обязательного

медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее Методические рекомендации) страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо. На основании полученной информации страховой представитель при необходимости аннулирует направление на госпитализацию (перечни причин и источников аннулирования указаны в пункте 69 Методических рекомендаций).

Как следует из материалов дела, по данным подсистемы «Мониторинг госпитализации» программного обеспечения АИС «БАРС.Здравоохранение» по состоянию на 16.01.2020 содержатся 11 направлений, по которым госпитализация не состоялась и срок её ожидания превысил установленный Территориальной программой государственных гарантий, утв. постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2018 № 500-пр.

Данные направления не аннулированы (находятся в статусе «Направлен»), информация о проведенной работе (взаимодействие с застрахованным лицом, с медицинской организацией) в системе отсутствует:

№ Номер направления

Дата направления

Номер полиса

Кол-во дней

ожидания

1

2170022-2019-01232

27.06.2019

2778050847000594

204

2

2270024-2019-03389

27.06.2019

2768850878000138

204

3

2370024-2019-04856

16.09.2019

2752520892000400

123

4

2470033-2019-02248

26.09.2019

2755320873000249

113

5

2570024-2019-05134

01.10.2019

4950410843000061

108

6

2670032-2019-03081

11.10.2019

5556110890000304

98

7

2770020-2019-01337

19.10.2019

2751900893000305

90

2870024-2019-05642

25.10.2019

2756100875000242

84

8

9

2970032-2019-03495

13.11.2019

2748420870000109

65

10

2170037-2019-00993

15.11.2019

2787099775000091

63

11

2170024-2019-06165

27.11.2019

0254500873000642

51

В ходе контроля над СМО территориальным фондом выявлено нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Регламентом взаимодействия участников ОМС при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий и информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, утв. приказом ХКФОМС № 24 от 22.01.2019, обозначены случаи, когда госпитализация считается не состоявшейся, а именно если:

- направление аннулировано медицинской организацией (за исключением причины аннулирования «Смерть»);

- в информационном ресурсе отсутствует информация о факте госпитализации застрахованного лица по направлению и плановый срок госпитализации превышен.

В результате отсутствия работы в отношении указанных направлений на госпитализацию СМО нарушены действующие нормативные правовые акты, регулирующие информационное сопровождение застрахованных лиц.

Согласно пункту 86 Методических рекомендаций участники информационного сопровождения застрахованных лиц несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за не предоставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешения спорных ситуаций.

В силу пункта 6.4 договора СМО несет ответственностью перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 Перечня санкций (приложение № 3 к договору) за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи

предусматривается штраф в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Общая сумма штрафа за 11 выявленных случаев нарушений составила 33 000 руб.

В адрес ответчика направлена претензия № 07-128хк/кб/128 от 21.01.2020 г. с требованием о перечислении штрафа в сумме 33 000 руб.

Поскольку в добровольном порядке ответчик штраф не уплатил, Фонд обратился с соответствующим исковым заявлением в арбитражный суд.

Из анализа условий заключенного между сторонами договора следует, что по правовой природе он является договором возмездного оказания услуг, отношения по которому регулируются нормами главы 39 ГК РФ.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Согласно статьи 1 Закона N 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного

медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе, проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, в том числе: условия договора № 4/08-17 от 05.07.2017, письма-уведомления № 1413 от 17.09.2019, № 1491 от 16.10.2019, № 1570 от 10.12.2019, № 1603 от 19.12.2019, суд установил, что по результатам проверки, осуществленной территориальным фондом, выявлены нарушения АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» порядка информационного сопровождения застрахованных лиц, а именно, по данным подсистемы «Мониторинг госпитализации» программного обеспечения АИС «БАРС.Здравоохранение» по состоянию на 16.01.2020 содержатся 11 направлений, по которым госпитализация не состоялась и срок ее ожидания был превышен. Данные направления не аннулированы (находятся в статусе «Направлен»), информация о проведенной работе (взаимодействие с застрахованным лицом, с медицинской организацией) в системе отсутствует.

Тем самым, страховой организацией не представлено доказательств надлежащего исполнения обязательств по информационному

сопровождению застрахованных лиц на всех этих этапах оказания им медицинской помощи (п. 2.30.1 договора).

С учетом установленных обстоятельств суд приходит к выводу об обоснованности начисления ХКФОМС штрафа.

Допустимые доказательства обратного, равно как и доказательства оплаты начисленной суммы штрафа, ответчиком в материалы дела не представлены.

Расчет штрафа, осуществленный Фондом на основании пункта 20 приложения № 3 к договору, проверен судом, признан арифметически верным.

Ходатайство в порядке статьи 333 ГК РФ о снижении штрафа ответчиком не заявлено, оснований для снижения штрафа судом не установлено.

Возражения ответчика, изложенные в отзыве, признаны судом несостоятельными, поскольку заявлены требования о взыскании штрафных санкций, предусмотренных договором № 4/08-17 от 05.07.2017, факт нарушения ответчиком условий договора установлен по материалам дела.

Поскольку истец освобожден от уплаты госпошлины, государственная пошлина в размере 2 000 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования штраф за нарушение информационного сопровождения застрахованных лиц на основании договора № 4/08-17 от 05.07.2017 г. в размере 33 000 руб.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края. Судья Никитина О.П.

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 18.06.2020 6:05:10

Кому выдана Никитина Оксана Петровна