Решение от 3 августа 2020 г. по делу № А31-5584/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-5584/2020
г. Кострома
03 августа 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 30 июля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 03 августа 2020 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии:

от ответчика: ФИО2 – представитель по доверенности от 26.03.2020 №Д-189/2020,

остальные участники явку представителей не обеспечили,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», ОГРН <***>, ИНН <***>,

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ОГРН <***>, ИНН <***>,

о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в размере 203 571 рубль 20 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по счету от 30.03.2020 № 14 в размере 203 571 рубль 20 копеек.

Истец и третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте проведения судебного заседания, явку представителей в суд не обеспечили.

В соответствии с частью 1 статьи 123, частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей истца и третьего лица.

Оценив достаточность имеющихся в деле доказательств, с учетом отсутствия возражений сторон и третьего лица, суд в соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу.

В судебном заседании представитель ответчика требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, ООО «Кристалл» в соответствии с постановлением администрации Костромской области от 23.12.2019 № 511-а входит в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2020 год.

ООО «Кристалл» установлены плановые объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 2020 год в количестве 3947 обращений по заболеванию (приложение № 1 к протоколу заседания комиссии по разработке ТП ОМС от 05.02.2020 № 2).

Указанные объемы распределены между страховыми медицинскими организациями и для Костромского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование (в настоящий момент - Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед») установлено - 2328 обращения (по 582 обращения в квартал).

Согласно материалам дела с 22.06.2017 Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина) с зарегистрированным на территории Костромской области обособленным структурным подразделением - Филиал ООО Страховая компания ВТБ Медицина в Костромской области.

21.11.2017 ООО Страховая компания ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

26.03.2020 Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед».

Факты реорганизации подтверждаются письмом директора филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области от 30.06.2017 № Ф-317, письмом директора филиала ООО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области от 23.11.2017 № 377, письмом директора филиала ООО ВТБ Медицинское страхование от 16.03.2020 № 66, письмом директора Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 27.03.2020 № 89, письмом председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10.02.2020 № 1777/30-2/и.

После реорганизации все договоры, заключенные ранее с АО ВТБ Медицинское страхование и с ООО ВТБ Медицина, сохранили свое действие.

09.01.2019 между ООО «Кристалл» и ООО ВТБ МС в лице Костромского Филиала ООО ВТБ МС заключено дополнительное соглашение от 09.01.2019 № 10 к договору от 01.01.2017 о продлении срока действия договора до 31.12.2019.

Согласно указанному договору и дополнительному соглашению к нему ООО «Кристалл» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС в лице Костромского Филиала ООО ВТБ МС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с утвержденными тарифами.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти календарных дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за расчетным.

Из пункта 4.3 договора следует, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.2 договора определено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или неполностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.

В ходе исполнения договора ООО «Кристалл» направило в страховую медицинскую организацию реестр счетов и счет от 30.03.2019 № 14 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, на сумму 209 305 рублей 60 копеек. При этом по итогам работы за март 2020 года утвержденные квартальные объемы (в разрезе помесячно) оказались превышены на 284 случая.

После рассмотрения данных документов страховая медицинская организация направила в медицинскую организацию акт медико-экономического контроля от 09.04.2020 по счету от 30.03.2020 № 14 (за март 2020 года), согласно которому не приняты к оплате, в том числе случаи оказания медицинской помощи с указанными в перечне отклоненных позиций дефектами (код нарушения 5.3.2) на общую сумму 203 571 рубль 20 копеек.

При этом не принято к оплате: по коду дефекта 5.3.2 «Превышение объемов» 284 случая на сумму 203 571 рубль 20 копеек; 7 случаев на сумму 5017 рублей 60 копеек по коду дефекта 5.2.1 «Нарушения, связанные с определением принадлежности», а также 1 случай на сумму 716 рублей 80 копеек по коду дефекта 5.2.2 «Нарушения, связанные с определением принадлежности (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.)».

Не согласившись с актом медико-экономического контроля от 09.04.2020, ООО «Кристалл» в целях досудебного урегулирования спора направило в адрес ответчика претензию от 10.04.2020, в которой просило оплатить стоимость фактически оказанных медицинских услуг в сумме 203 571 рубль 20 копеек, а также сообщило о направлении в комиссию по разработке территориальной программы обращения об увеличении объемов.

Так как оплату задолженности за оказанные медицинские услуги ответчик не произвел, ООО «Кристалл» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании с АО Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» задолженности за оказанные медицинские услуги по счету от 30.03.2020 № 14 в сумме 203 571 рубль 20 копеек, не принятые к оплате по коду дефекта 5.3.2 «Превышение объемов».

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с данным Законом приняты Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с действующими федеральными законами в сфере обязательного медицинского страхования, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Территориальной программой Костромской области от 23.12.2019 № 511-а.

Истец является медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, вследствие этого обязан оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с действующей лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

Как следует из пунктов 3 и 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии со статьями 3, 4, 16, 34, 36 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

К спорным отношениям сторон подлежат также применению положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В 2020 году отношения между истцом и ответчиком строились на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 и дополнительного соглашения от 09.01.2019 № 10 к данному договору.

Данным договором предусмотрено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно, следующего за отчетным (пункт 4.1 договора).

Обязанности медицинской организации установлены пунктом 5 договора.

Частью 7 статьи 14 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств, подтверждающих, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных обществом медицинских услуг в сумме 203 571 рубль 20 копеек в связи с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи – стоматология, код дефекта 5.3.2 «Превышение объемов».

Довод ответчика о недоказанности фактического оказания истцом медицинской помощи судом не принимается, поскольку медицинской организацией в страховую медицинскую организацию был представлен не только счет на оплату от 30.03.2019 № 14, но и реестр счетов, файлы реестра НМ449901S44013_200314.хml, LM449901S44013_200314.хml в электронном виде были представлены истцом ответчику в качестве приложения к данному счету. По результатам рассмотрения страховой медицинской организацией указанных сведений был составлен акт медико-экономического контроля счета от 09.04.2020 с указанием случаев отказа в оплате оказанных истцом медицинских услуг, в том числе по коду дефекта 5.3.2 «Превышение объемов» на общую сумму 203 571 рубль 20 копеек. Иных оснований для отказа в оплате спорных услуг в акте медико-экономического контроля счета от 09.04.2020 не приведено.

Поскольку оказанные истцом услуги входят в программу обязательного медицинского страхования и факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют (доказательств обратного ответчиком не представлено), требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: <...>, помещение 3.01, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», <...>, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», место нахождения: Костромская область, г. Шарья, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного 17.09.2008 в качестве юридического лица, денежные средства в сумме 203 571 рубль 20 копеек на оплату медицинских услуг по счету от 30.03.2020 № 14, 7 071 рубль расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в силу при наличии заявления взыскателя о выдаче исполнительного листа.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья Т.Н. Смирнова