Решение от 10 июля 2019 г. по делу № А62-4628/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)61-04-16; 64-37-45; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

10.07.2019Дело № А62-4628/2019

Резолютивная часть решения объявлена 03.07.2019

Решение в полном объеме изготовлено 10.07.2019


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960; ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, неустойки, судебных расходов

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 17.04.2019,

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 16.11.2018,

от ТФОМС Смоленской области: ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2019,

от Департамента Смоленской области по здравоохранению: ФИО5, представитель по доверенности от 21.01.2019,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью "Андромед" (далее по тексту – истец, ООО «Андромед») обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее по тексту – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за январь 2019 года и март 2019 года общем в размере 607 318,92 рублей, пени за периоды с 26.02.2019 по 20.05.2019 и с 24.04.2019 по 20.05.2019 в общей сумме 5 750,23 рублей, судебных издержек в размере 35 000,00 рублей.

В судебном заседании представитель истца ООО «Андромед» поддержал заявленные требования в полном объёме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, просил в их удовлетворении отказать.

Представители третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамента Смоленской области по здравоохранению считают исковые необоснованными и неподлежащими удовлетворению.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

29.12.2018 между страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» и медицинской организацией ООО «Андромед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 65 (далее - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор действует с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО «Андромед» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ООО «Капитал МС», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (январь 2019 года и март 2019 года).

ООО «Андромед» в январе 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленным счету от 04.02.2019 № 1 на сумму 508 429,99 рублей, в марте 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленным счету от 01.04.2019 № 3 на сумму 607 659,58 рублей. Согласно актам медико-экономического контроля страховой организацией отказано в оплате услуг на общую сумму 607 318,92 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензиях от 20.02.2019 и от 16.04.2019 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность, а также неустойку (пени).

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

Ответчик ООО «Капитал МС» в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Считает условие договора об ответственности медицинской организации в виде пени противоречащим принципу юридического равенства, поскольку условиями договора ответственность медицинской организации за нарушение обязательств не предусмотрена.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, в письменном отзыве сослался на правомерность отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Андромед» застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи. Кроме того, считает заявленную сумму судебных издержек в размере 35 000,00 рублей завышенной, не соответствующей критерию разумности и просит, со ссылкой на ч. 2 ст. 110, ч. 3 ст. 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс), п. 13 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» уменьшить их размер до 20 000,00 рублей с учетом объёма заявленных требований и сложившейся судебной практики по аналогичным спорам.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика по отказу в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, отметил, что истец, направляя уведомление о включении учреждения в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС, добровольно согласился с условиями работы в рамках данной системы.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что ООО «Андромед» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам, являющихся страховыми, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, в оплате которых истцу отказано, исходя из установленных тарифов, составила 607 318,92 рублей.

При этом единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является неправомерным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Как следует из пункта 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Материалами дела подтверждается, что ООО «Андромед» обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год. Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в сумме 5 750,23 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 5 750,23 рублей, начисленной за период с 26.02.2019 по 20.05.2019 на сумму неоплаты 102 830,46 рублей за январь 2019 года и с 24.04.2019 по 20.05.2019 на сумму неоплаты 504 488,46 рублей за март 2019 года.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным, соответствует условиям договора и ответчиком не оспорен.

С учетом изложенного, суд признает требования истца о взыскании неустойки обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их в полном объеме.

Истцом также заявлены требования о взыскании судебных расходов по оплате юридических услуг в размере 35 000,00 рублей, подтверждающиеся представленными в материалы дела договором от 16.05.2019 № 51/2019 на оказание юридических услуг, счетом на оплату от 16.05.2019 № 79, платежным поручением от 28.05.2019 № 356 об оплате 35 000,00 рублей, трудовым договором от 07.04.2016 № 6 с ФИО2

Третьим лицом территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области заявлено ходатайство о снижении размера судебных издержек до 20 000,00 рублей.

Согласно пункту 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Как указано в пункте 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В соответствии с правовой позицией, выраженной в Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2004 года № 454-О и от 25.02.2010 № 224-О, в части 2 статьи 110 Кодекса речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Суд, оценивая в данном случае размер заявленных судебных издержек на соответствие критерию разумности учитывает, что в рамках исполненного договора на оказание юридических услуг от 16.05.2019 № 51/2019 представителем истца фактически выполнены действия по подготовке, составлению и предъявлению в суд искового заявления, аналогичного по ранее рассмотренным схожим спорам, а также принято участие в одном судебном заседании и приходит к выводу, что заявленная сумма судебных издержек носит завышенный характер, в связи с чем имеются основания для снижения её размера до 20 000,00 рублей.

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации истцом, при подаче иска уплачена государственная пошлина в сумме 15 261,00 рублей (платежное поручение от 22.05.2019 № 352), которая, на основании ч. 1 статьи 110 АПК РФ взыскивается с ответчика.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН <***>; ИНН <***>) 613 069,15 рублей, в том числе задолженность в сумме 607 318,92 рублей и пени в сумме 5 750,23 рублей, а также 20 000 рублей в счет возмещения расходов на оплату услуг представителя и 15 261,00 рублей – расходов на оплату государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части требований о взыскании судебных издержек отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья А.В.Соловьева