Решение от 28 марта 2021 г. по делу № А27-23106/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ  ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

http://www.kemerovo.arbitr.ru

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

тел. (384-2) 45-10-16

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А27-23106/2020
город Кемерово
29 марта 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 29 марта 2021 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Ходяковой О.С., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарём ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (Кемеровская область-Кузбасс, г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г.Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, Кузбасский филиал, г. Кемерово)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (Кемеровская область-Кузбасс, г.Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 50 000 руб.

при участии:

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 10.12.2020 № 76,

от третьего лица: ФИО3, представитель по доверенности от 05.03.2021 №  1642,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (далее – истец, ООО «ЦОЗСР «Красная горка») обратилось в арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  (далее – ответчик,               ООО «АльфаСтрахование-ОМС) о взыскании задолженности в сумме 138 304 руб. 03 коп. (в редакции заявления об увеличении суммы исковых требований от 27.11.2020).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса).

Ответчик в отзыве ссылается на то, что обязательность соблюдения установленных объемов предписана действующим законодательством и прописана в договоре между истцом и ответчиком, оплате подлежит медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков.

ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса  в отзыве указывает на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Если ответчик произвел контроль, предусмотренный и законодательством в сфере ОМС и договором между ним и истцом, по результатам которого выявлены дефекты в организации медицинской помощи, неоплата такой медицинской помощи является законной.

Изучив материалы дела, заслушав представителей ответчика, третьего лица, суд установил следующее:

Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦОЗСР «Красная горка», включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (организация), заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 0547/19 от 28.12.2018.

По условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

В пункте 5.2 договора установлена обязанность организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Как поясняет ответчик, на 2019 год решением комиссии согласованы объемы средств на 2019 год в отношении 28 случаев ЭКО.

В соответствие с Порядком контроля был проведен МЭК, по результатам которого подготовлен акт медико-экономического контроля № Р_420366_S190_1019_05067_1 от 12.11.2019, выявлен код нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии)  на сумму 829 824 руб. 18 коп.

Из данной суммы предметом иска является 138 304 руб. 03 коп. (остальные суммы были рассмотрены в рамках дела № А27-23295/2019, включая иные акты МЭК).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» установлено превышением объёмов на                25 случаев, произведено удержание по 24 случаям (дело № А27-23195/2019).

ООО «ЦОЗСР «Красная горка» предъявило за январь 2020 года счёт S190 _ 0120_ 05067 от 06.02.2020,  по которому удержано за оказание в 2019 году услуг за пределами объёмов еще по 1 случаю (стоимость 1 случая 138 304 руб. 03 коп.), рассматриваемому в рамках настоящего дела.

13.10.2020 ответчиком получена претензия от 12.10.2020 № 54 о необходимости оплаты долга в сумме 138 304 руб. 03 коп. за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в письме от 16.10.2020 № 3180 запросила информацию о ФИО пациента и акте медико-экономического контроля.

Согласно части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия) ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным  правилами обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Положениями Закона № 323-ФЗ установлено право гражданина на выбор медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения ООО «ЦОЗСР «Красная горка» требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги следует признать подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организации.

На основании изложенного, суд признает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

При цене иска 138 304 руб. 03 коп.  размер государственной пошлины составит                  5149 руб.     Истцом уплачена государственная пошлина в сумме 2000 руб. по платежному поручению № 781 от 22.10.2020.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина за рассмотрение спора судом подлежит возмещению истцу за счёт ответчика. Недостающая сумма государственной пошлины в сумме                      3149 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (г.Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>)  в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (Кемеровская область-Кузбасс, г. Кемерово, ОГРН <***>, ИНН <***>)              138 304 руб. 03 коп. задолженности, 2000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины по иску.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3149 руб. 

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.



Судья                                                                                                        О.С. Ходякова