Решение от 12 апреля 2022 г. по делу № А11-6855/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19, http://vladimir.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-6855/2021
г. Владимир
12 апреля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена

05.04.2022


Решение в полном объеме изготовлено

12.04.2022



Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи И.В. Кашликова, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Государственного бюджетного учреждению здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ул. Каманина, д. 21, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ул. М. Ордынка, д. 50, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора – Департамента здравоохранения администрации Владимирской области (600000, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 5 955 685 руб. 81 коп.

В судебном заседании участвуют:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 11.01.2022 (сроком действия до 31.12.2022);

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 01.01.2022 (сроком действия до 31.12.2022);

от третьего лица (Департамент здравоохранения) – представитель не явился, надлежащим образом извещен;

от третьего лица (ТФОМС) – ФИО4 (представитель по доверенности от 20.01.2021, сроком действия на 1 год);

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – Общество, ответчик) о взыскании долга по договору от 30.12.2015 № 4 в сумме 5 694 310 руб. 67 коп., неустойки в сумме 261 375 руб. 14 коп. и неустойки по день исполнения обязательства.

Ответчик в отзыве от 20.07.2021, в письменных пояснениях от 24.09.2021, от 29.11.2021 исковые требования не признал, просил в иске отказать.

Истец представил возражения на отзыв от 01.12.2021.

Третье лицо (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области) в отзыве от 22.09.2021, в дополнении к отзыву от 16.03.2022 в удовлетворении исковых требований просило отказать.

Третье лицо (Департамент здравоохранения администрации Владимирской области) в ходатайстве от 13.09.2021 рассмотрение спора оставило на усмотрение суда.

В судебном заседании 04.04.2022 истец поддержал исковое заявление. Ответчик иск не признал. Третье лицо (ТФОМС) поддержало свою позицию. Третье лицо (Департамент здравоохранения) не явилось.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлен перерыв до 05.04.2022.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 4, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31 декабря 2016 года; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Как указывает истец, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара лицам, застрахованным у ответчика, в ноябре-декабре 2019 года была оказана на сумму 8 903 177,61 руб.

В соответствии с проведённым страховой медицинской организацией медико-экономическим контролем (далее по тексту МЭК) за декабрь 2019 года с оплаты сняты по мотиву предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара сверх распределённого (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объёма (пункт 5.3.2. Приложения №28 к тарифному соглашению на 2019 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи») 5 007 540,52 руб. (акты МЭК №80-81 от 21.01.2020 г.) и 686 770,15 руб. (акты№№ 1220,1222, 1223 от 31.01.2020 г.).

Итого, отклонена ответчиком от оплаты оказанная пациентам, застрахованным в АО «МАКС-М», медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 5 694 310,67 руб.

Учреждение в досудебном порядке обращалось к Обществу с претензией (исх. №04/1152 от 03.09.2020). В ответе от 16.09.2020 № 632 ответчик сослался на необоснованность претензии и отклонил её.

Неисполнение ответчиком обязательств в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд считает исковые требования не обоснованными и не подлежащими удовлетворению исходя из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, в спорном периоде Учреждение оказало медицинские услуги застрахованным лицам сверх установленного объема.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 №АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В рамках рассматриваемого спора установлено, что Учреждение решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась. При этом со стороны Общества обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2015 № 4 выполнены надлежащим образом; оказанная Учреждением медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена.

Следовательно, у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с Общества спорной суммы.

Таким образом, исковые требования о взыскании долга и неустойки удовлетворению не подлежат.

На основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на истца.

Руководствуясь статьями 65, 101, 106, 110, 167-171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.

В иске отказать.


2.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья

И.В. Кашликов