Решение от 26 июня 2018 г. по делу № А67-361/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

  634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                            Дело № А67-361/2018

Резолютивная часть решения объявлена 20.06.2018

Полный текст решения изготовлен 27.06.2018

Арбитражный суд Томской области в составе судьи И.А.Белоконь,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 15 061,82 руб.,

третье лицо - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области

при участии в заседании:

от истца – представителя ФИО2, доверенность №6/2018 от 01.01.2018 (паспорт),

от ответчика – представителя ФИО3, доверенность № Д-16/0185 от 21.03.2018 (паспорт),

от третьего лица – представителей ФИО4, доверенность № 4 от 09.01.2018 (паспорт), ФИО5, доверенность № 14 от 11.05.2018 (паспорт),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ» обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании               15 061,82 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Определением от 26.01.2018 исковое заявление было принято и возбуждено производство по делу в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 06.03.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области; суд в соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В отзыве на исковое заявление ответчик требования истца не признал, пояснил, что требования истца являются намерением изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит действующему законодательству. Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2016 год, ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию областной Программы ОМС. Решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимает ТФОМС Томской области. У страховой медицинской организации при получении средств ОМС отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Ответчик полностью исполнил свои обязательства в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи перед истцом. Таким образом, действия страховой медицинской организации  по отклонению от оплаты счетов в связи с превышением объемов соответствуют условиям заключенного договора ОМС. Доказательства того, что все предъявленные к оплате по счетам за август 2016 г. случаи оказания медицинской помощи являлись экстренными, истцом не представлены. Поскольку условия договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, с учетом нормативно-правовых актов, действующих на территории Томской области, оснований для вывода о наличии долга не имеется (л. д. 25-36).

Третье лицо  - Территориальный фонд ОМС Томской области  в отзыве на исковое заявление пояснил, что оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с договором застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией не за счет собственных средств, а за счет целевых средств территориального фонда обязательного медицинского страхования. При заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и вступлении в правоотношения по оплате оказываемой застрахованным лицам по ОМС медицинской помощи страховая медицинская организация выступает в качестве посредника между медицинской организацией и государством в лице ТФОМС Томской области. Страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС, исключительно в пределах объемов финансирования программой, поскольку данные требования прямо и в императивной форме предусмотрены законом. Ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии. Истцом заявка на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию не направлялась. Считает, что исковые требования ООО «ЦСМ» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не подлежат удовлетворению (л. д. 115-119).

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал.

Представитель третьего лица поддержал позицию, изложенную в отзыве.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организацией, СМО) и ООО «ЦСМ» (медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2014 № 00101/2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 3.1, 3.3 договора медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, во II и III квартале года не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что медицинская организация обязуется направлять в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 55 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

ООО «ЦСМ» оказывало медицинские услуги по территориальной программе ОМС лицам, застрахованным ответчиком.  Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 15 061,82 руб. за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара за декабрь 2016 года.

Претензией от 23.11.2017 № 142 ООО «ЦСМ» потребовало от ответчика оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных по территориальной программе ОМС застрахованным гражданам (л. д. 9). В ответе на претензию страховая медицинская организация отказала в удовлетворении претензии. Причиной отказа в оплате услуг явилось оказание медицинской организацией услуг с превышением объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Ссылаясь на неисполнение требований претензии, ООО «ЦСМ» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пунктам 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации  об обязательном медицинском страховании (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ)  право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи, в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 вышеуказанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами – увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица подтвердили, что единственной  причиной отказа в оплате услуг на сумму  15 061,82 руб. явилось превышение объема  фактически оказанных медицинских услуг над  запланированным;  не оспаривали факт оказания истцом  медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Превышение планового объема медицинской помощи, установленного Комиссией непосредственно для истца, не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем исковые требования ООО «ЦСМ»  подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы истца по уплате государственной пошлины в соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 15 061,82 руб. задолженности, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 17 061,82 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.


Судья                                                                       И.А.Белоконь