Постановление от 24 августа 2021 г. по делу № А05-5092/2020

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-5092/2020
г. Вологда
24 августа 2021 года


Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 24 августа 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 апреля 2021 года по делу № А05-5092/2020,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163001, <...>; далее – учреждение, СМКЦ) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Правительству Архангельской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163004, <...>; далее – правительство) и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, <...>; далее – комиссия) о признании недействительным (незаконным) решения комиссии от 17.02.2020 № 2 к протоколу № 2 «О внесении изменений в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Тарифное соглашение)» в части отнесения заявителя к медицинским организациям с уровнем оказания медицинской помощи ниже III и с коэффициентом оказания медицинской помощи менее 1, 4 (при выделении подуровней), а именно в части утверждения пункта 31 приложения 2 и пункта 36 (35) приложения 4 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 № 1).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; 163004, <...>; далее – министерство), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163061, <...>; далее – фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 13 апреля 2021 года по делу № А05-5092/2020 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается на то, что в соответствии с обязательной для применения номенклатурой наименований государственных медицинских организаций у отношении учреждения не может быть установлен общий уровень оказания медицинской помощи ниже II с установлением коэффициента 1,1, а при выделении подуровней – от 0,9 до 1,3, поэтому решение в части отнесения учреждения в пункте 31 приложения № 2 к тарифному соглашению к медицинским организациям I уровня подуровня А является недействительным. В соответствии с буквальным толкованием пункта 5.4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 (далее – Требования № 247), в отношении учреждения не может быть установлен общий уровень оказания медицинской помощи ниже III с установлением коэффициента от 1,4, поэтому пункт 31 приложения № 2 и пункт 36 (35) приложения № 4 к Тарифному соглашению в соответствующей части недействительны. Считает, что СМКЦ отнесен к более низкому уровню в классификации, чем это предусмотрено законодательством, хотя функционал и затраты на оказание помощи только выросли.

Правительство в отзыве на апелляционную жалобу с доводами жалобы не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, 30.12.2019 комиссией принято решение № 7 к протоколу № 14 заседания комиссии от 30.12.2019 «О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – решение № 7).

Данное решение утвердило соответствующий перечень медицинских организаций по уровню оказания медицинской помощи:

пунктом 33 приложения № 2 к Тарифному соглашению, утвержденному решением № 7, заявитель отнесен к медицинским организациям I уровня - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

пунктом 36 (35) приложения № 4 к Тарифному соглашению заявитель отнесен к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для всех структурных подразделений, за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и пунктом 43 - к медицинским организациям III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;

пунктом 64 приложения № 6 к Тарифному соглашению заявитель отнесен к медицинским организациям II уровня подуровня Б (коэффициент подуровня 0,91), оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Комиссией 17.02.2020 принято решение № 2 к протоколу № 2 заседания комиссии «О внесении изменений в Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».

Согласно подпункту 3 пункта 1 решения № 2 в Тарифное соглашение с 01.03.2020 внесены изменения, изложены, в частности, приложения № 1-4, 12-14, 17, 18, 23 в редакции согласно приложениям № 6-15 к данному решению.

Названное решение № 2 утвердило следующие изменения в перечень медицинских организации по уровню оказания медицинской помощи:

пунктом 31 приложения № 2 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 № 1), утвержденному решением № 2, заявитель отнесен к медицинским организациям I уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,0) - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

пунктом 36 (35) приложения № 4 к Тарифному соглашению (в редакции дополнительного соглашения от 17.02.2020 № 1), утвержденному решением № 2, заявитель отнесен к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для всех структурных подразделений, за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и пунктом 43 (-) – к медицинским организациям III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Пункт 64 приложения № 6 к Тарифному соглашению, утвержденному решением № 7, оставлен без изменения.

Заявитель указывает, что оспариваемое решение неправомерно относит учреждение к организациям более низкого уровня оказания медицинской помощи; ссылается на то, что согласно пунктам 5.2, 5.4 Требований № 247 с 01.03.2020 заявитель должен быть отнесен к медицинским организациям III уровня оказания медицинской помощи с коэффициентом не менее 1,4, однако данное условие не выполнено.

Ссылаясь на то, что установление «пониженных» коэффициентов уровня оказания медицинской помощи приведет к значительному снижению финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования при постоянном росте объемов оказания медицинской помощи и высоком качестве медицинского обслуживания, что нарушает права и законные интересы учреждения в сфере экономической деятельности, заявитель обратился в арбитражный суд.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционная коллегия не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого решения.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно частям 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 упомянутого Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов утверждена постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп.

Частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно подпункту 4 пункта 4 Положения о комиссии комиссия осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 20 названного Положения решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019).

Согласно данным Методическим рекомендациям коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В пункте 3.3.2 указанных Методических рекомендаций предусмотрено, что коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильная медицинская организация, например, инфекционная больница, и т. д.), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в составе Правил ОМС, по каждому уровню могут выделяться не более 5 подуровней оказания медицинской помощи с установлением коэффициентов по каждому подуровню.

Границы значений коэффициента подуровня оказания медицинской помощи:

1) для медицинских организаций 1-го уровня - от 0,7 до 1,2;

2) для медицинских организаций 2-го уровня - от 0,9 до 1,3;

3) для медицинских организаций 3-го уровня - от 1,1 до 1,5;

3.1) для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь - от 1,4 до 1,7.

В пункте 5.1 Требований № 247 установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 Требований № 247 размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно подпункту 4 «г» пункта 5.4 Требований № 247, действующий на дату принятия решения комиссии, при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь по способам оплаты медицинской помощи, установленным подпунктом 2 пункта 4 настоящих Требований, должны устанавливаться значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи:

коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 1 пункта 5.2 настоящих Требований, - 0,95, при выделении подуровней - от 0,7 до 1,2;

коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 2 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,1 при выделении подуровней - от 0,9 до 1,3;

коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 3 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,3, при выделении подуровней - от 1,1 до 1,5 (абзац четвертый);

для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, - от 1,4 до 1,7 (абзац пятый),

для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, расположенных на территории закрытых административных территориальных образований, - не менее 1,2;

Приказом ФФОМС от 20.01.2020 № 10, действующим с 29.02.2020, абзац четвертый подпункту 4 «г» пункта 5.4 Требований № 247 изложен в новой редакции, согласно которой коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 3 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,3, при выделении подуровней - от 1,1 до 1,5, в том числе для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций не менее 1,4; абзац пятый утратил силу.

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию изложена в Правилах ОМС.

Согласно пункту 5 Методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.04.2018 № 182 в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, планирования рационального размещения медицинских организаций в зависимости от административно-территориальной принадлежности и вида оказываемой медицинской помощи, а также определения нормативов объема медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинские организации (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство-гинекология») могут быть распределены по трем уровням:

1) первый уровень - медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь и (или) паллиативную медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь;

2) второй уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по широкому перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);

3) третий уровень - медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В отношении возможности отнесения учреждения к медицинским организациям III уровня по рассматриваемым приложениям к Тарифному соглашению суд первой инстанции учел следующее.

Приложением № 1 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. Указанным порядком (страница 7) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, первым (подуровень А и подуровень Б) и вторым (подуровень А и подуровень Б) уровнями оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 1,000; 1,100; 1,169; 1,150; 1,250.

Приложением № 3 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях. Указанным порядком (страница 15 - таблица 4) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, первым (подуровень А и подуровень Б), вторым (подуровень А, подуровень Б и подуровень В) и третьим (подуровень А, подуровень Б и подуровень В) уровнями оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 0,80; 0,88; 0,90; 0,95; 1,00; 1,20; 1,10; 1,12; 1,40.

Таким образом, суд признал верной позицию ответчиков о том, что требования учреждения в отношении приложения № 7 к решению № 2(перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях) являются фактически неисполнимыми, так как указанное приложение (перечень) в соответствии с вышеуказанным порядком оплаты медицинской помощи не предполагает выделение третьего уровня оказания медицинской помощи и коэффициентов уровня (подуровня) оказания медицинской помощи равных или выше 1,4.

В приложении № 2 к Тарифному соглашению определен Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, учреждение отнесено к медицинским организациям I уровня (подуровень А (пункт 31)).

Указанный перечень предполагает выделение:

первого уровня (подуровень А) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь;

первого уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций службы родовспоможения;

второго уровня (подуровень А) - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

второго уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1).

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (часть 2).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1)вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2)амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3)в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4)стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (часть 3)).

Как правильно указал суд первой инстанции, в амбулаторных условиях могут оказываться первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (статьи 33, 35 и 36 Закона № 323-ФЗ).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь и паллиативная медицинская помощь учреждением не оказываются.

В соответствии со статьей 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Закона № 323-ФЗ.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях соответствующими структурными подразделениями учреждения организовано населению города Архангельска. В составе учреждения первичную медико-санитарную помощь оказывают 3 поликлиники, каждая из которых оказывает медицинскую помощь населению, сформированному по месту жительства.

Законом Архангельской области от 23.09.2004 № 258-внеоч.-ОЗ «О статусе и границах территорий муниципальных образований в Архангельской области» муниципальное образование «Город Архангельск» наделен статусом городского округа.

В соответствии с частью 1 статьи 2 Устава муниципального образования «Город Архангельск» муниципальное образование «Город Архангельск» не имеет в своем составе внутригородских муниципальных образований.

Согласно статье 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Гражданин, проживающий в другом муниципальном образовании, имеет право обратиться в любую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы, но происходит это преимущественно с учетом текущего места пребывания гражданина или носит разовый характер.

Суд первой инстанции верно исходил из того, что право выбора гражданином медицинской организации в равной мере относится ко всем медицинским организациям, выбор медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи за пределами территории проживания не является системным, следовательно, не может являться критериям для отнесения медицинской организации к тому или иному уровню оказания медицинской помощи.

Поскольку учреждение оказывает поликлиническую медицинскую помощь в пределах одного муниципального образования «Город Архангельск», оно правомерно отнесено к I уровню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа, и не может быть отнесено ко II уровню оказания медицинской помощи.

Ссылки апеллянта на подпункт 2 пункта 5.2 Требований № 247 в обоснование необходимости применения коэффициента второго уровня оказания медицинской помощи для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров апелляционным судом не принимаются, поскольку в соответствии с названной нормой данный коэффициент присваивается для медицинских организаций и (или) их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований, а комиссия при отнесении учреждения к первому уровню исходила из условий оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи в пределах муниципального образования (внутригородского округа).

В приложении № 4 к Тарифному соглашению содержится Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Указанный перечень предполагает выделение:

первого уровня (подуровень А) - для монопрофильных медицинских организаций;

первого уровня (подуровень Б) - для многопрофильных медицинских организаций;

второго уровня (подуровень А) - для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население;

второго уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения;

второго уровня (подуровень В) - для медицинских организаций, находящихся на территории закрытого административного территориального образования;

второго уровня (подуровень Г) - для медицинских организаций, находящихся на территории закрытого административного территориального образования;

третьего уровня (подуровень А) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь (за исключением медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, не имеющих прикрепленного населения, и структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь);

третьего уровня (подуровень Б) - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, не имеющих прикрепленного населения;

третьего уровня (подуровень В) - для структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

В указанном перечне учреждение отнесено:

к медицинским организациям III уровня (подуровень В) в части структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 43);

к медицинским организациям III уровня (подуровень А) - за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 36 (35)).

Как правильно указал суд первой инстанции, в стационарных условиях оказываются специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь (статьи 34, 35 и 36 Закона № 323-ФЗ).

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается структурными подразделениями учреждения, оказывающими медицинскую помощь по профилям «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология», «оториноларингология».

Распределение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, по уровням оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществлено в разрезе структурных подразделений с учетом профилей медицинской помощи, по которым медицинская организация оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь.

Как следует из материалов дела, структурные подразделения учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь по профилям - «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология, «оториноларингология» отнесены комиссией к III уровню (подуровень Б).

Иные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, имеющих прикрепленное население, и не оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, относятся ко II уровню (подуровень А).

Применение коэффициентов уровней оказания медицинской помощи напрямую связано с расчетом тарифов на единицу объема медицинской помощи, а, значит, с выделением соответствующих объемов медицинской помощи.

Поскольку объемы высокотехнологичной медицинской помощи даны только отдельным структурным подразделениям СМКЦ, суд первой инстанции верно посчитал, что соответствующее распределение уровней оказания медицинской помощи является законным и обоснованным.

Ссылки подателя жалобы на то, что с 29.02.2020 абзац четвертый подпункта 4 «г» пункта 5.4 Требований № 247 изложен в новой редакции, согласно которой коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, устанавливается для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций не менее 1,4, не имеют значение, поскольку данные положения не действовали на момент вынесения оспариваемого решения комиссии.

На основании изложенного суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 апреля 2021 года по делу № А05-5092/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-За падного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.В. Мурахина