Решение от 27 мая 2020 г. по делу № А62-2199/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

город Смоленск

27.05.2020 Дело № А62-2199/2020

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического межрайонного учреждения «Смоленские клиники» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960; ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, неустойки, судебных издержек,

при участии в судебном заседании:

от сторон, третьих лиц – не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью лечебно-профилактическое межрайонное учреждение «Смоленские клиники» (далее по тексту – истец, ООО ЛПМУ «Смоленские клиники») обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее по тексту – ответчик, ООО «Капитал МС») о взыскании задолженности по договору от 29.12.2018 № 88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2019 года в размере 1 691 404,10 рублей, неустойки (пени) за период с 24.01.2020 по 27.05.2020 сумме 44 046,98 рублей, неустойки по делу № А62-12316/2019 за период с 13.12.2019 по 06.03.2020 в сумме 34 651,04 рублей (всего пени в размере 78 698,02 рублей), судебных издержек в размере 10 000,00 рублей (с учетом уточненных требований).

Истец, надлежащим образом извещенный о месте и времени проведения судебного заседания не явился, 26.05.2020 в арбитражный суд в электронном виде поступило письменное заявление с просьбой рассмотреть дело без участия представителя ООО ЛПМУ «Смоленские клиники».

Ответчик, надлежащим образом извещенный о месте и времени проведения судебного заседания не явился, в поступившем в арбитражный суд 16.04.2020 отзыве на исковое заявление содержится просьба о рассмотрении дела без участия представителя ООО «Капитал МС».

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, надлежащим образом извещенный о месте и времени проведения судебного заседания не явился.

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению, надлежащим образом извещенный о месте и времени проведения судебного заседания не явился, в поступившем в арбитражный суд 18.05.2020 ходатайстве просит рассмотреть дело в отсутствие представителя Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Дело в соответствии с частями 3, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено судом в отсутствие сторон и третьих лиц.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующему.

29.12.2018 между страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» и медицинской организацией ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 88 (далее - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор действует с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ответчик, в свою очередь, обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (декабрь 2019 года).

ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» в декабре 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленным счетам: от 06.01.2020 № 163 на сумму 915 519,68 рублей, от 06.01.2020 № 164 на сумму 792 311,50 рублей, от 06.01.2020 № 166 на сумму 5 863,53 рублей.

Согласно актам медико-экономического контроля страховой организацией отказано в оплате услуг на общую сумму 1 691 404,10 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии от 18.02.2020 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность, а также неустойку (пени).

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

В представленном отзыве на исковое заявление ответчик указал, что считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению, поскольку обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Заявку на выделение дополнительных объёмов предоставления медицинской помощи в вышеуказанную Комиссию истец не направлял. Поскольку ООО «Капитал МС» не нарушало договорных обязательств, требование о взыскании договорной неустойки (пени) считает не подлежащим удовлетворению.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, в письменном отзыве сослался на правомерность отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика по отказу в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, отметил, что истец, направляя уведомление о включении учреждения в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС, добровольно согласился с условиями работы в рамках данной системы.

Рассмотрев заявленные требования, суд пришел к следующему.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам, являющихся страховыми, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, в оплате которых истцу отказано, исходя из установленных тарифов, составила 1 691 404,10 рублей.

При этом единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является неправомерным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Как следует из пункта 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Материалами дела подтверждается, что ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи. Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки (пени) за период с 24.01.2020 по 27.05.2020 сумме 44 046,98 рублей, неустойки по делу № А62-12316/2019 за период с 13.12.2019 по 06.03.2020 в сумме 34 651,04 рублей (всего пени в размере 78 698,02 рублей)

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в общей сумме 78 698,02 рублей.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным, соответствует условиям договора и ответчиком не оспорен. Заявления о снижении размера неустойки основании статьи 333 ГК РФ от ответчика не поступало.

С учетом изложенного, суд признает требования истца о взыскании неустойки обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их в полном объеме.

Истцом также заявлены требования о взыскании судебных расходов по оплате юридических услуг в размере 10 000,00 рублей, подтверждающиеся представленными в материалы дела договором от 16.03.2020 № 20/2020 на оказание юридических услуг, счетом на оплату от 16.03.2020 № 24, платежным поручением от 16.03.2020 № 140 об оплате 10 000,00 рублей, трудовым договором от 07.04.2016 № 6 с ФИО2

Согласно пункту 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Как указано в пункте 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В соответствии с правовой позицией, выраженной в Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2004 года № 454-О и от 25.02.2010 № 224-О, в части 2 статьи 110 Кодекса речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Суд, оценивая в данном случае размер заявленных судебных издержек на соответствие критерию разумности учитывает, что в рамках исполненного договора на оказание юридических услуг представителем истца ФИО2 выполнены действия по подготовке, составлению и предъявлению в суд искового заявления, уточненного искового заявления и приходит к выводу, что заявленный размер судебных издержек в сумме 10 000,00 рублей соответствует принципу разумности и взыскивает их с ответчика.

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации истцом, при подаче иска уплачена государственная пошлина в сумме 30 457,00 рублей (платежное поручение от 13.03.2020 № 132), которая, на основании ч. 1 статьи 110 АПК РФ взыскивается с ответчика.

При уточненной цене иска в размере 1 770 102,12 рублей подлежит оплате государственная пошлина в сумме 30 701,00 рублей, в связи с чем 244,00 рублей подлежат взысканию с ООО «Капитал МС» в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью лечебно-профилактического межрайонного учреждения «Смоленские клиники» (ОГРН <***>; ИНН <***>) задолженность по договору от 29.12.2018 № 88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2019 года в размере 1 691 404,10 рублей, неустойку в сумме 78 698,02 рублей, а также 40 457,00 рублей в счет возмещения судебных расходов.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>) в доход федерального бюджета 244,00 рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья А.В. Соловьева