Решение от 2 февраля 2024 г. по делу № А66-14640/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-14640/2023
г.Тверь
02 февраля 2024 года


(резолютивная часть объявлена 25 января 2024)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Голубевой Л.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителей сторон: от истца- ФИО2, по доверенности, ФИО3, по доверенности, от ответчика ФИО4, по доверенности, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва,

о взыскании 6000 руб. штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (далее- истец, Фонд), обратился в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» г. Москва (далее- ответчик, Общество), о взыскании 6000 руб. штрафа.

Определением суда от 18 октября 2023 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

От истца поступили пояснения к исковому заявлению от 23.11.2023 и от 29.11.2023.

От ответчика поступили отзыв на исковое заявление и возражения на пояснения истца.

Определением от 18 декабря 2023 года суд перешел к рассмотрению дела в общем порядке искового судопроизводства.

Истец поддержал иск в полном объеме по доводам, изложенным в иске.

Ответчик возражал против удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Как следует из материалов дела и пояснений представителей сторон, между Фондом и Обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее- ОМС) от 01.01.2023 № 91/2023(далее- Договор).

В соответствии с пунктом 1 Договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.20 Договора на Общество возложена обязанность осуществлять информирование застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о возможности обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 4.15 Договора Фонд обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и настоящим Договором, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемом , сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд , и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации , в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении и прекращении настоящего договора.

Согласно пункту 6 Договора страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

В соответствии с пунктом 8 Договора Страховая медицинская организация за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении территориальным фондом нарушений договорных обязательств, возмещает территориальному фонду средства, использованные не по назначению, в размерах, установленных приложением № 2 к настоящему договору, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Приложением № 2 к Договору предусмотрен перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору. В частности, п. 16 Приложения № 2 к Договору предусмотрен штраф за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, установленного Правилами в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

Комиссией Фонда на основании пункта 12 части 7 статьи 34 , пункта 4 части 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее- Закон № 326-ФЗ) и п. 4.15 Договора и приказа ТФОМС Тверской области от 27.06.2023 № 197 в период с 28.06.2023 по 07.07.2023 проведена выездная внеплановая тематическая проверка деятельности филиала Общества в Тверской области.

Проверка проводилась по поручению Министерства здравоохранения Тверской области в связи с поступившими обращениями граждан (письмо от 26.06.2023 вх. № 2288/08).

По результатам проверки составлен акт от 07.07.2023, в котором зафиксировано допущенное нарушение- не обеспечен контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в т.ч. с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в т.ч. своевременности проведения диагностических исследований; не осуществлено информационное сопровождение застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи.

Фондом выявлено два случая нарушения информационного сопровождения застрахованных лиц: не обеспечено оказание содействия в получении застрахованным лицом необходимой медицинской помощи по поводу онкологического заболевания по обращению от 02.06.2023 и не осуществлена помощь в записи на диагностическое исследование эхокардиография в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница» по обращению от 09.06.2023.

В соответствии с пунктами 6 и 8 Договора и п. 16 Приложения № 2 к Договору Фондом к Обществу применены штрафные санкции за нарушение договорных обязательств в сумме 6 000 руб. (по 3 000 руб. за каждый случай).

Общество с выводами о допущенных нарушениях, изложенных в акте не согласилось, представив протокол разногласий, рассмотрев которые Фонд признал их необоснованными и направил в адрес Общества требование от 07.07.2023 года № 82 об устранении нарушений, выявленных в ходе внеплановой проверки и уплате 6 000 руб. штрафа.

Указанное требование Обществом не исполнено, что послужило основанием для обращения Фонда с настоящим исковым заявлением.

Рассматривая дело, суд исходил из следующего:

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Разделом XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 13.12.2022) (далее- Правила ОМС), регламентирован порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 231 Правил ОМС страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), в т.ч. о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы; порядке выбора (замены) медицинской организации и врача; видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил ОМС).

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий. (пункт 250 Правил ОМС).

Из акта внеплановой тематической проверки от 07.07.2023 усматривается, что в ходе проведения проверки комиссией были прослушаны аудиозаписи разговора оператора Контакт-центра АСП ООО «Капитал МС»- Филиал в Тверской области по обращению ФИО5 по вопросу невозможности осуществить запись для проведения МРТ с контрастом в ГБУЗ «ОКБ» по направлению, выданному ГБУЗ «ТОКОД». Результатом указанного обращения было направление Обществом письма в ГБУЗ «ТОКОД» о необходимости организовать проведение МРТ в регламентированные сроки. Таким образом, застрахованное лицо было перенаправлено в ту же организацию, которая выдала направление; медицинская организация, в которой возможно проведение исследования МРТ с контрастом не найдена; поле «принятые меры» в едином электронном журнале ТФОМС Тверской области не заполнено. Услуга по информированию застрахованного лица о медицинской организации, в которой возможно получение необходимого исследования, оказана некачественно.

Впоследствии Фондом организована консультация застрахованного лица с заведующей урологического отделения ГБУЗ «ТОКОД» с целью определения необходимости проведения МРТ с контрастом, которое заменено иным исследованием).

По обращению ФИО6 09.06.2023 в Контакт-центр АСП ООО «Капитал МС»- Филиал в Тверской области о невозможности осуществить запись на консультацию к кардиологу в ГБУЗ «Бологовская ЦРБ», зафиксированному в аудиозаписи, установлено, что Обществом было направлено письмо в ГБУЗ «Бологовская ЦРБ» об организации застрахованному лицу консультации кардиолога, пациент записан на прием к врачу-кардиологу ГБУЗ «Бологовская ЦРБ» на 20.06.2023. Явившись на прием к врачу 16.06.2023 застрахованное лицо получил направление на ЭХО-КГ в ГБУЗ «ОКБ» в связи с отсутствием в ближайшее время свободных мест в ГБУЗ «Бологовское ЦРБ» Указанное исследование было необходимо для дальнейшей госпитализации застрахованного лица и по состоянию на 30.06.2023 года не проведено, что также зафиксировано в аудиозаписи разговора страхового представителя с ФИО6 Помощь в записи на диагностическое исследование в ГБУЗ «ОКБ» страховым представителем не оказана, поле «принятые меры» в едином электронном журнале ТФОМС Тверской области не заполнено.

Исследовав представленные в материалы дела акт внеплановой проверки, приложенные к нему документы, суд пришел к выводу, что информационное сопровождение на этапе оказания медицинской помощи ФИО5 и ФИО6 оказано не должным образом, результат обращения застрахованных лиц не достигнут, предусмотренное пунктом 250 Правил ОМП обеспечение контроля за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий не осуществлено.

При указанных обстоятельствах Фонд правомерно применил к Обществу предусмотренные п. 16 Приложения № 2 к Договору Фондом к Обществу штрафные санкции за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц в сумме 6 000 руб. (по 3 000 руб. за каждый случай).

Иск подлежит удовлетворению.

С ответчика в доход федерального бюджета в соответствии со ст. 110 АПК РФ подлежит взысканию 2000 руб. госпошлины за рассмотрение дела.


Руководствуясь ст. ст. 110,167-171,176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу Территориального фонда медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, ОГРН <***>, ИНН <***>, 6 000 руб. штрафа.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, в доход федерального бюджета 2000 руб. госпошлины за рассмотрение дела.

Исполнительный лист по делу подлежит выдаче в порядке, предусмотренном ст. 319 АПК Ф.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Вологда, в течение месяца со дня его принятия, в порядке, предусмотренном АПК РФ.


Судья Л.Ю. Голубева