Решение от 29 сентября 2020 г. по делу № А40-73056/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-73056/20-126-535
29 сентября 2020 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 08 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 29 сентября 2020 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Новикова М.С.

протокол судебного заседания вел секретарь Остроушко В.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по иску ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ (105062, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА САДОВАЯ-ЧЕРНОГРЯЗСКАЯ, 14/19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 29.01.2003, ИНН: <***>)

к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(143900, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 23.01.2003, ИНН: <***>)

о взыскании 112 192 руб.

в судебное заседание явились:

от истца: ФИО1, доверенность от 14.08.2020.

от ответчика: ФИО2, доверенность от 10.03.2020.

от третьих лиц: ФИО3 доверенность от 03.09.2018

У С Т А Н О В И Л :

ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, в размере 1 424 790,00 руб. (Один миллион четыреста двадцать четыре тысячи семьсот девяносто рублей), пени за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в размере 27 684,85 руб. (двадцать семь тысяч шестьсот восемьдесят четыре рубля 85 копеек), неустойку начиная с 23 апреля 2020 года по день погашения задолженности. Начисление неустойки производить на остаток задолженности по оплате услуг в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, расходы по уплате государственной пошлины 27 525,00 руб.(двадцать семь тысяч пятьсот двадцать пять рублей).

Определением от 11.08.2020г. судом в порядке ст. 49 АПК РФ принято уточнение исковых требований, согласно которому Истец просит взыскать с Ответчика задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, в размере 107 881 руб., пени за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в размере 4 311,29 руб.

Истец в судебное заседание явился, исковые требования, с учетом принятого уточнения, поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебное заседание явился, иск не признал по доводам, изложенным в отзыве.

3-е лицо в судебное заседание явилось, иск не признало по доводам, изложенным в отзыве.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что исковые требования удовлетворению не подлежат, по следующим основаниям.

В обоснование исковых требований Истец ссылается на то, что ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 № ФС-99-01-009674.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010г.№326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (далее — «Истец») направил уведомление на осуществление деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее — «Уведомление») в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

На основании поданного уведомления Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 773602).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между федеральным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

С 26 марта 2020 года, согласно выписке из ЕГРЮЛ, обязательства страховой медицинской организации ООО ВТБ Медицинское Страхование переходят в полном объеме к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющемуся правопреемником ООО ВТБ Медицинское Страхование.

Между ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и ООО ВТБ Медицинское Страхование заключен договор №7085113/51 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Договор), согласно которому медицинская Организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии с п. 4.1 договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия; приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно (Дополнительное соглашение от 05.03.2015)^

Во исполнение названного договора медицинская организация оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.8 ст. 3, ст. 35 Закона об ОМС, базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

По указанному Договору медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2019 году- согласно Постановления Правительства Московской области от 25.12.2018 года №998/46 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а| также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС (далее - Комиссия) установлены объемы оказания медицинской помощи в 2019 году, том числе для Истца.

Истец в 2019 году оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 1 424 790 руб., в том числе:

- за июль 2019 года - 968,00 руб.;

- за август 2019 года-22 101,00 руб.;

- за сентябрь 2019 года - 13 031,00 руб.;

- за ноябрь 2019 года -83 442,00 руб.;

- за декабрь 2019 года -1 305 248,00 руб.

Превышение объемов связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Счета на оплату были поданы Истцом своевременно, что подтверждается копиями счетов за период с июля по декабрь 2019г.

В оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов, Ответчиком было отказано. В качестве основания отказа в оплате страховая медицинская организация указала превышение установленных плановых объемов, код 5.3.2 (Акты медико-экономического контроля за июль - № 0719_28_890601а от 19.08.2019 г., за август- № 0819_28_890601а от 18.09.2019 г., за сентябрь - № 0919_28_890601а от 17.10.2019 г., за ноябрь - № 1119_28_890601а от 17.12.2019 г., за декабрь - № 1219_28_890601а от 21.01.2020 г., Табличные формы Актов МЭК).

Претензий от страховой медицинской организации по качеству оказанной медицинской помощи, которая была оказана сверх установленных плановых объёмов, в адрес Центра не поступало.

Истец направил в адрес Ответчика претензии об оплате медицинской помощи, оказанной сверх плановых объемов от 15.01.2020 №56/2020, от 27.02.2020 № 424/2020.В ответ на претензии письменных или иных возражений со стороны Ответчика не поступало.

Вместе с тем Ответчик своевременно оплатил медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в 2019 году в пределах установленных объемов.

В соответствии с п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н, при недостатке целевых средств, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 64 статьи 26 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического; контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Также пунктом 151 Правил ОМС установлена обязанность медицинской организации, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Истец неоднократно обращался в Фонд ОМС с просьбой о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 23.05.2019 № 882/2019, от 05.06.2019 № 978/2019, от 04.07.2019 № 1216/2019, от 06.08.2019№1444/2019, от 05.09.2019 №1687/2019, от 27.09.2019 №1884/2019, от 06.11.2019 №2235/2019).

Решением Комиссии ранее установленные объемы были незначительно изменены в конце 2019 года, Центр продолжал оказывать медицинскую помощь сверх распределенного объёма.

Одним из основных принципов охраны здоровья, в соответствии со ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", является недопустимость отказа в медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения;, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 127 и 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н.

Как было указано выше, Ответчик не оспаривает факта оказания медицинской помощи застрахованным и не оспаривает факта, что услуги, оказанные Истцом, входят в программу обязательного медицинского страхования.

Следовательно, даже при превышении объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, указанные медицинские услуги подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате Ответчиком в полном объеме, в соответствии с установленными тарифами.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд города Москвы.

В соответствии со ст. 309-310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В силу статей 779 и 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг Исполнитель обязуется по заданию Заказчика оказать услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Соответственно, на этот договор должны распространяться положения Общей части Гражданского кодекса РФ об определении цены договора. В соответствии с п.1 ст.424 ГК РФ, договор исполняется по цене, установленной соглашением сторон, соответственно, цена договора должна быть согласована сторонами.

Также, в соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ-326) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тем самым, ФЗ-326 аналогично установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по Договору, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования..

В соответствии с частью 1, статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -ФЗ-326) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (статья 40 ФЗ-326, пункт 7 Порядка контроля, пункт 4.3. Договора).

В соответствии с частью 3, статьи 40 ФЗ-326, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договора на ООМП), территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской' помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ-326 и условиями договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 10, ст. 40 ФЗ-326).

В соответствии со ст. 40, 41 ФЗ-326, п. 4.1, 4.3. Договора Ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных Истцом за спорный период проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК), составлены и направлены в адрес Истца акты МЭК.

Истцом в ходе рассмотрения дела исковые требования уменьшены, в связи с тем, что Ответчиком в добровольном порядке частично удовлетворены требования Истца, оплачена задолженность по оказанной сверх плановых объемов медицинской помощи по акту МЭК № 1219_28_890601а от 21.01.2020 за декабрь 2019 года в размере 1 316 909 руб. (платежное поручение № 9748 от 22.06.2020 года).

Сумма поступивших денежных средств по вышеуказанному платежному поручению равна 2 552 955 руб., из которых 1 316 909 руб.- задолженность по акту МЭК за декабрь 2019 года, оставшиеся 1 236 046 руб.- денежные средства за оказанную в 2020 году медицинскую помощь.

При этом, суд учитывает, что право Ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 ФЗ-326, пунктом 2.2. Договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, Ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

При этом, согласно пункта 3.2. Договора Истец вправе обжаловать заключение Ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункта 75 Порядка контроля на основании ст. 42 ФЗ-326 решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 ФЗ-326 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам контроля.

Согласно пункта 5, статьи 42 ФЗ-326 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Истцом не представлены доказательства обжалования вышеуказанных актов МЭК в порядке, установленном ст. 42 ФЗ-326.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Судом установлено, что отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Статьёй 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций (Истец по делу), страховых медицинских организаций (Ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Истец, МО) и ООО ВТБ Медицинское страхование (правопреемник АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (далее - Ответчик, СМО) заключен Договор на оказание и оплату медицинской, помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7085113/51 от 01.02.2013 (далее - Договор).

Пунктом 4.1. Договора установлено, что Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Таким образом, Ответчик принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь по Договору, исключительно в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Данное условие Договора является существенным, поскольку устанавливает конкретный объем медицинской помощи подлежащей оплате по Договору. Истец согласился с данным объемом и не обжаловал его в досудебном и судебном порядке.

Между тем, Истцом не представлено доказательств нарушения Ответчиком какого-либо пункта Договора и взятого на себя обязательства. В пределах объемов, выделенных для Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена Ответчиком в полном объеме, следовательно, со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом, с учетом результатов МЭК и пункта 4.1. Договора.

Также, суд учитывает, что согласно пункту 5.16.1. Договора Истец, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 № 225-РП утвержден состав комиссии. Комиссия действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС.

Согласно положению о деятельности комиссии, комиссия распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4). Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе (пункт 5). Комиссия на заседаниях по представленным секретарём комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются нательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской федерации (пункт 15).

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией. Оплата Ответчиком такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу пункта 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ.

Решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи Истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым Истец не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности Истца в судебном порядке.

По аналогичным спорам (определение Верховного Суда РФ от 03.07.2017 г.№ 308-ЭС17-8028) суды пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска о взыскании целевых средств с превышением объемов медицинской помощи. При этом суды указали, что спорная сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцом не оспорено; доказательств, подтверждающих, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истцом не представлено; медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств ОМС.

При этом, суд считает, что Истцом также не соблюдена административная процедура оспаривания вышеуказанных актов МЭК.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС:

- застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь;

- медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена;

- страховых медицинских организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора, без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, и предусматривает применение к СМО мер ответственности в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложение № 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения № 3);

- территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Кроме того, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируется Приказом ФФОМС от 028.02.2019 № 36, являющемуся нормативно-правовым актом.

В соответствии с данным приказом, претензии по качеству оказанной медицинской помощи могут быть заявлены Ответчиком только по случаям, принятым Ответчиком к оплате, путем проведения плановой или целевой медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В приказе четко определено, в каких случая проводится плановая или целая экспертиза. Случаи, снятые Ответчиком на МЭК, ни подпадают, ни под один из видов экспертизы.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Тем самым, обращение Истца в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда Истец не исполнил обязательств, связанных с изменением условия об объемах медицинской помощи, установленных в договоре, и не оспаривал установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права и самостоятельным основанием в отказе в удовлетворении иска.

При этом, суд учитывает также, следующее.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Спорные по настоящему делу экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинской помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона № 326-ФЗ. Следовательно, не доверять их компетенции и выводам, указанным в актах экспертиз, оснований не имеется.

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведённых страховой медицинской организацией, наделён территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на основании правой нормы, содержащейся в части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, которой установлено, что Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 75 Порядка контроля установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, поскольку Истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, постольку результаты экспертиз, на основании которых произведено уменьшения оплаты на спорную по делу сумму, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, являются действительными и законными.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат в полном объеме.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины распределяются по правилам ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 15, 309, 310, 421, 929, 930, 942, 956 ГК РФ, и руководствуясь ст. 28, 9, 65, 70, 71, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Возвратить ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ (105062, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА САДОВАЯ-ЧЕРНОГРЯЗСКАЯ, 14/19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 29.01.2003, ИНН: <***>) из федерального бюджета часть суммы уплаченной государственной пошлины в размере 23 159 руб., перечисленной платежным поручением от 24.04.2020 №38569.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья М.С. Новиков