Решение от 26 января 2021 г. по делу № А57-12583/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-12583/2020
26 января 2021 года
город Саратов


Резолютивная часть решения оглашена 19 января 2021 год

Полный текст решения изготовлен 26 января 2021 год

Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Тарасовой А.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения «Энгельсский перинатальный центр», г. Энгельс, Саратовская обл. (ОГРН <***>, ИНН <***>),

к Акционерному обществу «Страховой общество газовой промышленности», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>), лице Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

Третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (410012, <...>), Государственное учреждение здравоохранения Саратовской области «Аткарская районная больница» (412423, <...> здание 23, строение 8, ОГРН: <***>, ИНН: <***>), ФИО2 (413116, <...>), о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании представителей:

от третьего лица ТФОМС Саратовской области – ФИО3, по доверенности от 11.01.2021г.,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области 10.07.2020 г. обратилось Государственное автономное учреждение здравоохранения «Энгельсский перинатальный центр», г. Энгельс, Саратовская обл. (ОГРН <***>, ИНН <***>) с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховой общество газовой промышленности», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>), лице Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о взыскании задолженности размере 2803,67 руб., в том числе: основной долг- 783,50 руб., пени- 18,11 руб.; взыскании пени по день фактического исполнения обязательства; расходов по оплате государственной пошлины в размере 2000 руб.

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 14.08.2020 г. по делу №А57-12583/2020 настоящее исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон.

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 14.10.2020 г. по делу №А57-12583/2020 определено рассмотреть дело по общим правилам искового производства, назначено предварительное судебное заседание.

Определением Арбитражного суда Саратовской области от 16.11.2020 г. по делу №А57-12583/2020 подготовка дела к судебному разбирательству окончена, назначено судебное заседание по рассмотрению исковых требований, с последующим отложением; к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены ГУЗ СО «Аткарская районная больница», ФИО2

Лицам, участвующим в деле, разъяснены права и обязанности в порядке статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Отводов суду не заявлено.

В судебном заседании присутствует представитель ТФОМС Саратовской области.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области – http://www.saratov.arbitr.ru., а также в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу сторона должна самостоятельно предпринимать меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

При применении данного положения, как указывает Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в пункте 4 постановления от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ» первым судебным актом для лица, вступившего в дело позднее, является определение об удовлетворении ходатайства о вступлении в дело, определение о привлечении в качестве третьего лица к участию в деле.

В соответствии с частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятых по делу судебных актах, о дате, времени и месте проведения судебного заседания, об объявленных перерывах в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области - http://www.saratov.arbitr.ru.

Согласно части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание иных лиц, участвующих в деле и надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд рассматривает дело в их отсутствие.

От третьего лица ГУЗ СО «Аткарская районная больница» поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено.

Представитель ТФОМС Саратовской области в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве.

Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав мнение представителя третьего лица, исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Исковые требования Государственного автономного учреждения здравоохранения «Энгельсский перинатальный центр» мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком принятых обязательств по договору на оказание о оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №ДГ-8402/18/Р-64 от 01.01.2019 г., заключенному между истцом и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В обоснование исковых требований истец указывает, что медицинская организация осуществила прием пациентки ФИО2 10.02.2020 года. Данное посещение беременной врача акушера-гинеколога фактически выполнено, обоснованное, поскольку в карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях имеется запись акушер-гинеколога с перинатальной диагностикой (далее - ПД) 10.01.2020, талон-направление в кабинет перинатальной диагностики, выданный Аткарской женской консультацией, заполненный 10.01.2020 в кабинете ПД консультативно-диагностической поликлиники ГАУЗ «ЭПЦ». Пациентом сдан ряд анализов, что имеется к карте медицинского больного, а также приложено к исковому заявлению. В этот же день в консультативно-диагностической поликлинике ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» ФИО2 выполнено экспертное ультразвуковое исследование в 1 триместре беременности. Сведений о том, что данная пациентка находилась на стационарном лечении в ГУЗ СО «Аткарская РБ» на 10.01.2020 пациентка не уведомила, в связи с чем, организацией оказана медицинская помощь. Ультразвуковое исследование проведено ФИО2 в 13 недель без предварительной записи ввиду отсутствия на момент проведения исследования очереди в кабинет УЗИ. В связи с тем, что пациентка проживает в г. Энгельсе и обращается за медицинской помощью в ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» было осуществлено прикрепление к данному медицинскому учреждению, где наблюдается по беременности и родам, а также состояла на учете в ГАУЗ Энгельсский перинатальный центр» по первой беременности и родам.

Вместе с тем, страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 783,50 руб. за 10.01.2020 года, ссылаясь на п. 5.7.5 Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - Приложение № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2020 год от 29.12.2019, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования регламентируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава соцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и иными нормативными правовыми актами.

Согласно п. 7 и п. 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинскими организациями, а также страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу ч.1 ст.39 Закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке.

На основании п. 121 Правил ОМС и в соответствии с ч. ст.39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Между истцом и ответчиком в соответствии с требованиями Закона 326-ФЗ заключен договор № ДГ-8402/18/Р-64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019г., типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее – Договор № ДГ-8402/18/Р-64).

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В обоснование исковых требований, истцом указано, что медицинская организация осуществила прием пациентки ФИО2 10.02.2020 года. В этот же день в консультативно-диагностической поликлинике ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» ФИО2 выполнено экспертное ультразвуковое исследование в 1 триместре беременности. Сведений о том, что данная пациентка находилась на стационарном лечении в ГУЗ СО «Аткарская РБ» на 10.01.2020 пациентка не уведомила, в связи с чем, организацией оказана медицинская помощь. Ультразвуковое исследование проведено ФИО2 в 13 недель без предварительной записи ввиду отсутствия на момент проведения исследования очереди в кабинет УЗИ. Вместе с тем, страховая медицинская организация отказала истцу в оплате медицинских услуг в размере 783,50 руб. за 10.01.2020 года, ссылаясь на п. 5.7.5 Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - Приложение № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2020 год от 29.12.2019.

В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» подан к оплате по обязательному медицинскому страхованию случай амбулаторного лечения 10.01.2020 г. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., по профилю «акушерство-гинекология».

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее – МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

В приложении № 8 к Порядку контроля содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Пунктом 5.7.5 предусмотрено следующее нарушение - включение в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020 году утвержден в соответствии с приложением № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области на 2020 год от 29.12.2019(далее - Перечень санкций).

За включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) Перечнем санкций предусмотрено снятие с оплаты ста процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

В пункте 2 письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.02.2018 № 835/30-1/1106 содержатся разъяснения, согласно которым при пересечении сроков ожидания медицинской помощи в нескольких медицинских организациях на медико-экономическом контроле отклоняются амбулаторное посещение или пребывание в дневном стационаре в период лечения в круглосуточном стационаре, а случай лечения в круглосуточном стационаре подлежит медико-экономической экспертизе или экспертизе качества медицинской помощи.

ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» подан к оплате по обязательному медицинскому страхованию случай амбулаторного лечения 10.01.2020 г. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., по профилю «акушерство-гинекология». При этом, указанное застрахованное лицо, в период с 05.01.2020 по 14.01.2020 проходило лечение в стационарных условиях по профилю «акушерство-гинекология» в ГУЗ СО «Аткарская РБ».

Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведен медико-экономический контроль по счетам и реестрам счетов, предъявленным Истцом за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях в период с 01.01.2020 по 31.01.2020 (акт № МЭК_203_ от 07.02.2020).

По результатам медико-экономического контроля Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» случай амбулаторного лечения 10.01.2020 ФИО2, в ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» отклонен от оплаты по коду нарушения 6186 «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случая оказания медицинской помощи, в том числе включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)» (п. 5.7.5 приложения № 8 к Порядку контроля, приложения № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2020 год от 29.12.2019).

ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» 25.02.2020 в Территориальный фонд подана претензия, в которой медицинская организация посчитала необоснованной санкцию, примененную страховой медицинской организацией Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» согласно акту МЭК № 203 от 07.02.2020 по застрахованному лицу ФИО2, в виде санкции на сумму 783,50 руб.

Территориальным фондом в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 11.03.2020 № 97 «О проведении повторного медико-экономического контроля по претензии ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» осуществлен повторный медико-экономический контроль, в результате которого факт амбулаторного посещения в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара подтвержден. Код нарушений 6186 применен страховой медицинской организацией при формировании акта № МЭК_203_ от 07.02.2020 обоснованно.

По результатам повторной медико-экономической экспертизы в ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» Территориальным фондом был составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 07.04.2020 № 35, согласно которому в результате автоматизированного медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией, выявлена запись, содержащая сведения о дефектах медицинской помощи на сумму 783,50 руб.

07.04.2020 состоялось заседание комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций (протокол № 6 от 07.04.2020) (далее - Комиссия) с участием представителей Территориального фонда, страховых медицинских организаций (в том числе, представителей Саратовского филиала АО «Страховая компания» СОГАЗ-Мед», медицинских организаций, в т.ч. ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр»).

На заседании Комиссии рассмотрена информация о том, что при проведении медико-экономического контроля за период январь 2020 года Саратовским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» установлены нарушения, допущенные ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» при предъявлении на оплату реестров счетов, соответствующих п. 5.7.5. Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - Приложение № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2020 год от 29.12.2019, что явилось основанием для применения страховой медицинской организацией кода нарушений 6186 «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случая оказания медицинской помощи, в том числе, включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях»).

Фактические обстоятельства выявленного нарушения также связаны с тем, что ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» застрахованному лицу ФИО2 10.01.2020 была оказана медицинская услуга - пренатальный скрининг.

Согласно приложению № 1 Схема организации и проведения пренатальной диагностики нарушений развития плода в Саратовской области, утвержденному приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 12.05.2012 № 612 «Об организации проведения пренатальной диагностики нарушений развития ребенка в Саратовской области» для организации пренатального скрининга 1-й триместров беременности произведено закрепление районов области за ведущими учреждениями П-Ш уровня, имеющими УЗ-аппараты экспертного и премиум-класса и подготовленных специалистов по данному виду УЗ-диагностики. В соответствии с указанной схемой Аткарский район Саратовский области прикреплен к ГУЗ «Перинатальный центр». ГУЗ СО «Аткарская РБ» не прикреплено к ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр».

На заседании Комиссии представитель ГАУЗ «Энгельсский перинатальный центр» ФИО4 пояснила, что направления на проведение УЗИ у застрахованного лица ФИО2 не было, предварительная запись для проведения исследования не осуществлялась.

Таким образом, в данном случае имеет место нарушение алгоритма направления застрахованного лица ФИО2 в медицинскую организацию для проведения пренатального скрининга (УЗИ).

Комиссией принято решение согласиться с заключением экспертов Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по акту № МЭК_203_ от 07.02.2020 и подтвердить код нарушения, примененный страховой медицинской организации - 6186 «Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случая оказания медицинской помощи, в том числе включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Согласно разделу 2. «Способы оплаты медицинской помощи» Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2019 оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими, деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в стационарных условиях и условиях дневного стационара за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, или в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащий в том числе методы лечения), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 28 приложения № 6 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 25.12.2019 № 919-П (далее - Территориальная программа), проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в стационар.

Пунктом 34 приложения № 6 к Территориальной программе предусмотрено, что решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента.

Частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, включающая, в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Таким образом, все расходы, связанные с оказанием медицинской помощи ФИО2, включая расходы на предусмотренные стандартами и порядками консультации врачей-специалистов и диагностические исследования, включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказанной ГУЗ СО «Аткарская РБ» в стационарных условиях.

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги.

Учитывая вышеизложенное, отклонение от оплаты случая оказания медицинской помощи ФИО2 на сумму 783,50 руб. в результате медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией, повторного медико-экономического контроля, проведенного Территориальным фондом, является законным и обоснованным.

Судом учитывается, что юридическим основанием привлечения к гражданско-правовой ответственности (в том числе, в виде взыскания денежных средств) является правонарушение. Несоблюдение права в составе правонарушения выделяется в качестве одного из элементов состава под названием противоправности.

Противоправность является основанием ответственности. Противоправность представляет собой неправильность поведения ответственного лица, несоответствие поведения закону, договору и основам нравственности, влекущее за собой нарушение (умаление, ограничение) имущественных или неимущественных благ (прав) и законных интересов другой стороны правоотношения.

Так, в соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации противоправным признается поведение субъекта, причиняющее вред личности или имуществу гражданина, либо имуществу юридического лица.

Поскольку в рассматриваемой ситуации отклонение от оплаты случая оказания медицинских услуг, проведенных истцом, основано на приведенных положениях нормативных правовых актов и не влечет нарушение (умаление) прав и законных интересов истца, не причиняет ему вреда.

Более того, следует учитывать, что оплата ответчиком указанной медицинской помощи, напротив, может быть расценена как использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению (письма Минздрава России от 18.10.2019 № 11-8/4408 и ФФОМС от 29.07.2019 № 6402/21-2/3231).

С учетом изложенного, исковые требования Государственного автономного учреждения здравоохранения «Энгельсский перинатальный центр», г. Энгельс, Саратовская обл. (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Акционерному обществу «Страховой общество газовой промышленности», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>), лице Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о взыскании задолженности, в том числе: основной долг- 783,50 руб., пени- 18,11 руб.; взыскании пени по день фактического исполнения обязательства, удовлетворению не подлежат.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований, судебные расходы истца возмещению не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в полном объеме, через Арбитражный суд Саратовской области.

Направить копии решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что информация о принятых по делу судебных актах размещается на официальном сайте Арбитражного суда Саратовской области http://www.saratov.arbitr.ru и в информационных киосках, расположенных в здании арбитражного суда.

Судья Арбитражного суда

Саратовской области А.Ю. Тарасова