Решение от 22 апреля 2021 г. по делу № А63-18455/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

_____________________________________________________________________________________

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А63-18455/2020
г. Ставрополь
22 апреля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 апреля 2021 года.

Решение изготовлено в полном объеме 22 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Ставропольского края в составе:

председательствующего судьи Жариной Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дудниковой А.Н.,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва в лице филиала в г. Ставрополе (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному автономному учреждению здравоохранения Ставропольского края «Городская поликлиника № 3», г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 257 735,56 руб. штрафа за неоказание/несвоевременное оказание медицинской помощи по договору № 753 от 30.10.2015,

при участии представителей сторон:

от истца - ФИО1 по доверенности от 31.12.2020,

от ответчика - ФИО2 по доверенности № 10 от 21.02.2020,

установил следующее: общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва в лице филиала в г. Ставрополе обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к государственному автономному учреждению здравоохранения Ставропольского края «Городская поликлиника № 3», г. Ставрополь о взыскании 257 735,56 руб. штрафа за неоказание/несвоевременное оказание медицинской помощи по договору № 753 от 30.10.2015.

В обоснование исковых требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору № 753 от 30.10.2015.

Истец в судебном заседании 15.04.2021 настаивает на удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, указав, что истцом неверно произведен расчет размера штрафных санкций, без учета конкретного подушевого норматива финансирования по конкретным видам медицинской помощи.

Исследовав материалы дела, выслушав сторон, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» и ГАУЗ СК «Городская поликлиника № 3» города Ставрополя 30.10.2015 заключен договор № 753 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 2.2. договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

По результатам проведенной МЭЭ выставленных на оплату случаев оказания медицинской помощи ГАУЗ СК «Городская поликлиника № 3» города Ставрополя специалистами страховой компании были выявлены нарушения, а именно несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, отраженные в актах МЭЭ № 1040132 от 13.04.2018, № 1040829 от 18.04.2018, № 1041147 от 20.04.2018, № 1041219 от 20.04.2018, № 1041170 от 21.04.2018, № 1041172 от 21.04.2018, № 1045754 от 27.04.2018, № 1045729 от 27.04.2018, № 1041186 от 16.05.2018, № 1041174 от 16.05.2018, № 1065146 от 25.05.2018, № 1065107 от 25.05.2018, № 1092979 от 27.07.2018, № 1092791 от 27.07.2018, № 1125609 от 15.08.2018, № 1125610 от 15.08.2018, № 1137858 от 28.09.2018, № 1137812 от 28.09.2018, № 1137733 от 28.09.2018, № 1137775 от 28.09.2018, № 1192465 от 19.11.2018, № 1192462 от 19.11.2018, № 1192464 от 19.11.2018, № 1210796 от 29.12.2018 (код нарушения 4.6).

Код нарушения 4.6. в соответствии с приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, применялся при несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, т.е. в случаях, когда обоснованность представления к оплате услуг не подтверждается сведениями, отраженными в первичной медицинской документации.

Указанные акты МЭЭ были направлены в ГАУЗ СК «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя в электронном виде в соответствии с п. 2 дополнительного соглашения № 1 от 30.10.2015 (в редакции дополнительного соглашения от 09.01.2018 № 8) к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.10.2015 № 753, согласно которому акты контроля (в т.ч. акты МЭЭ) могут направляться в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности) защиты от несанкционированного доступа и искажений. Акты МЭЭ, подписанные со стороны СМО электронной подписью, направлены ответчику по сети VipNet, используемой сторонами при осуществлении электронного юридически значимого документооборота, и получены им.

На основании указанных выше актов МЭЭ к ГАУЗ СК «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя были применены санкции в виде неоплаты выставленных случаев оказания медицинской помощи, которые также предусмотрены Правилами ОМС и Тарифными соглашениями на соответствующий год.

В адрес ответчика были направлены предписания № 2459 от 05.12.2019 об уплате штрафа на общую сумму 257 735,56 рублей.

Письмом от 20.12.202019 № 1593 сумма штрафа в размере 257 735, 56 руб. признана медицинской организацией в полном объеме.

Неудовлетворение требований медицинской организацией в добровольном порядке явилось основанием для обращения с настоящим иском.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон об ОМС).

В силу части 7 статьи 14 и части 5 статьи 15 Федерального закона об ОМС медицинская организация и СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

На основании пункта 4.3 договора от 30.10.2015 № 753 страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий оставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации.

В соответствии с требованиями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, действовавшим в период до 28.02.2019 (далее – Порядок контроля), результаты МЭЭ оформляются соответствующими актами.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные Федеральным законом об ОМС.

В соответствии со статьей 40 ФЗ «Об ОМС» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения медико-экономической экспертизы - установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются соответствующими актами. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ФЗ «Об ОМС».

Согласно статье 41 ФЗ «Об ОМС» взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении.

Пунктом 127 порядка оплаты медицинской помощи по ОМС, установленного Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавшими до 28.02.2019 (далее – Правила ОМС), закреплено, что на основании представленных реестров счетов СМО осуществляют контроль в соответствии с Порядком контроля.

Пункт 66 Порядка контроля устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере ОМС, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 Федерального закона об ОМС.

Приложением 18 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Ставропольского края от 26.12.2017 (далее – Тарифное соглашение) на 2018 год установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также коэффициенты для определения размера неполной оплаты медицинской помощи и коэффициент штрафа к подушевому нормативу финансирования за счет средств ОМС.

В соответствии с пунктом 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации, определяется в зависимости от размера подушевого норматива финансирования за счет ОМС, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Приложением 18 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденного 26.12.2017 (Тарифное соглашение на 2018 год) по коду нарушения 4.6. был предусмотрен размер штрафных санкций в размере 100% от подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС на соответствующий 2018 год. Аналогичное положение содержалось в Приложении № 18 к Тарифному соглашению на 2017 год от 29.12.2016.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 г., утвержденной Постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2017 г. № 523-п (пункт 3 раздел I Приложение № 2), установлен подушевой норматив финансового обеспечения за счет средств ОМС в расчете на одного застрахованного лица в размере 10 772,16 руб.

Указанная сумма явилась основанием для расчета штрафных санкций по актам МЭЭ в отношении случаев оказания медицинской помощи в 2018 году.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 г., утвержденной Постановлением Правительства Ставропольского края от 27.12.2016 г. № 551-п (пункт 3 раздел I Приложение № 2), установлен подушевой норматив финансового обеспечения за счет средств ОМС в расчете на одного застрахованного лица в размере с 01.01.2017 г. - 8 801,35 руб. Постановлением Правительства Ставропольского края от 28.06.2017г. о внесении изменений в территориальную программу на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019г. установлен подушевой норматив в размере 8 852,61 руб. Указанные суммы явились основанием для расчета штрафных санкций по актам МЭЭ в отношении случаев оказания медицинской помощи в 2017 году.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, указав, что истцом неверно произведен расчет размера штрафных санкций, без учета конкретного подушевого норматива финансирования по конкретным видам медицинской помощи.

Ответчик указывает, что в спорный период действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 26.12.2017 (Тарифное соглашение на 2018 год) и Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 29.12.2016 (Тарифное соглашение на 2017 год), в которых предусматривались размеры подушевого норматива финансирования по конкретным видам медицинской помощи, которыми и следует руководствоваться при расчете штрафа.

Указанный довод ответчика не может быть признан обоснованным по следующим основаниям.

Пунктом 127.1 действовавших на дату совершения ответчиком нарушения и на дату проведения контроля Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Миздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС № 158н) закреплено, что общий размер санкций в случае выявления нарушения складывается из сумм размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качеств, и размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 127.3 Правил).

Методика исчисления размеров штрафов определена пунктом 127.5 Правил ОМС № 158н, в соответствии с которым размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается по формуле: , где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

К шт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (по коду дефекта).

Таким образом, методика предусматривала расчет штрафа исходя из размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, без его разбивки по видам помощи. Соответственно, доводы ответчика в указанной части противоречат пункту 127.5 Правил ОМС.

Указанная ответчиком методика расчета штрафа применяется с 28.05.2019, получив нормативное закрепление в пункте 149 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, соответственно, к настоящему спору не может быть применима, так как требования заявлены истцом по актам за 2018 год, оформленным по результатам контроля оказания медицинской помощи ответчиком в 2017-2018 годах.

В Тарифном соглашении в сфере ОМС на территории Ставропольского края от 26.12.2016 и Тарифном соглашении в сфере ОМС на территории Ставропольского края от 26.12.2017, при расчете штрафа использовался подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС (без разбивки по видам помощи).

В письме от 01.06.2016 № 05/06-102 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края также указал, что применение подушевого норматива в разрезе условий оказания медицинской помощи тарифным соглашением не предусмотрено. При расчете размера штрафа, применяемого к медицинской организации необходимо использовать подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС, указанный в графе 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2015 №582-п, составлявший на тот момент 8 472,5 рублей.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в статье 81 закреплено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. Одновременно пунктом 8 части 2 указанной статьи определено, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования.

Истцом штраф рассчитывался исходя из подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС на 2018 год согласно графе 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства СК от 25.12.2017 № 523-п, и на 2017 год согласно графе 7 пункта 3 раздела I приложения 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утврежденной постановлением Правительства СК от 27.12.2016 № 551-п.

Учитывая изложенное, доказательства необоснованного начисления штрафных санкций или завышения их размера ответчиком не представлены.

В соответствии с пунктом 1 статьи 42 ФЗ «Об ОМС» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Также согласно пункту 3.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30 октября 2015г. № 753 медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

ГАУЗ СК «Городская поликлиника № 3» г. Ставрополя не обжаловала в установленном порядке результаты проведенных страховой компанией медико-экономических экспертиз, несогласие с результатами медико-экономических экспертиз не выразило.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Суд считает доказанным факт нарушения ответчиком обязательств по договору от 30.10.2015 № 753 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в связи с чем на основании п. 2.2. договора № 753 от 30.10.2015, п. 127.5 Правил ОМС истцом обоснованно заявлены требования о взыскании штрафных санкций. Размер штрафа соответствует условиям договора, требованиям Правил ОМС, Приложениям 18 к Тарифным соглашениям в сфере ОМС на территории Ставропольского края, Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края, расчет штрафа произведен арифметически верно.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворяются в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ставропольского края

Р Е Ш И Л:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва удовлетворить.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Городская поликлиника № 3», г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) 257 735,56 руб. штрафа и 8 155 руб. в возмещение расходов по оплате госпошлины.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу на основании части 3 статьи 319 АПК РФ.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Е. В. Жарина