Решение от 19 июля 2023 г. по делу № А57-690/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-690/2023
19 июля 2023 года
город Саратов


Резолютивная часть решения оглашена 12.07.2023

Полный текст решения изготовлен 19.07.2023


Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Михайловой Е.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петросенко С.В., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», Саратовская область, город Саратов (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к АО «Медицинская акционерная страховая компания», город Москва (ОГРН <***>; ИНН <***>),

третьи лица: территориальный фонд ОМС по СО, город Саратов (ОГРН <***>; ИНН <***>)

о взыскании задолженности.


при участии:

от истца- ФИО1, представитель по доверенности от 20.10.2021,

от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности от 01.01.2023 г,

от ТФОМСа –ФИО3 представитель по доверенности.





УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области поступило исковое заявление ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», Саратовская область, город Саратов (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к АО «Медицинская акционерная страховая компания», город Москва (ОГРН <***>; ИНН <***>),

третьи лица: территориальный фонд ОМС по СО, город Саратов (ОГРН <***>; ИНН <***>)

о взыскании задолженности.

Представитель истца заявил ходатайство о переводе ответчика ТФОМС в статус 3-го лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Судом ходатайство удовлетворено. Считать ТФОМС в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Истец поддерживает исковые требования, ссылается на то, что медицинские услуги носили характер неотложной медицинской помощи, которые не представлялось возможным предусмотреть.

Ответчик и третьи лица, возражают по основаниям, изложенным в отзывах.

Дело в арбитражном суде рассматривается в порядке статей 153-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

Арбитражному суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67,68,75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Как следует из материалов дела, Между Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2013 № 21.

В соответствии с пунктом 1 Договора Организация (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (АО «МАКС-М») обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10-11 Договора договор вступает в силу с 1 января 2014 года и действует по 31 декабря 2014 года, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Права и обязанности Сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании пункта 3.1 Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.


В соответствии с Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее - Закон № 323-ФЗ) и Законом № 326-ФЗ, а также во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - Постановление Правительства РФ № 1506), Постановления Правительства Саратовской области от 25.12.2018 № 720-П утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа).

Согласно Приложению № 3 к Территориальной программе ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 - 2021 годов (№ 145).

Во исполнение вышеназванного Договора, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в течение 2019 года оказывало застрахованным в АО «МАКС-М» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Объемы оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Саратовской области установлены Территориальной программой.

Согласно Приложению № 2 к Территориальной программе объемы медицинской помощи, установленные в территориальной программе ОМС, распределяются между медицинскими организациями и корректируются комиссией по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области в соответствии с действующим законодательством.

В соответствии с Постановлением Правительства Саратовской области от 30.12.2011 № 800-П «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области» создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Комиссия).

В соответствии с Приложением № 1 к Постановлению Правительства РФ № 1506, Территориальной программы, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее -Правила ОМС) Комиссия разрабатывает проект Территориальной программы; распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение; осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с разделом IV Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ тарифным соглашением между министерством здравоохранения области, ТФОМС области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, профессиональными союзами медицинских работников или их объединений (ассоциаций), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В целях реализации на территории Саратовской области Закона № 323-ФЗ, Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования разработано Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 с приложениями (далее - Тарифное соглашение).

Предметом Тарифного соглашения являются тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Саратовской области.

В соответствии с разделом II Постановления Правительства Саратовской области от 25.12.2018 № 720-П «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Как указывает Истец, Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях.

несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В декабре 2019 года ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России оказана экстренная и неотложная медицинская помощь (далее -ВМП) гражданам, застрахованным в АО «МАКС-М».

В соответствии с пунктом 4.3. Договора АО «МАКС-М» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Данные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 Закона № 326-ФЗ).

31.12.2019 были сформированы и направлены через систему электронного документооборота VIPNet в адрес АО «МАКС-М» счета от 31.12.2019 № 1912 в отношении пролеченных пациентов за декабрь 2019 года в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Клинической больнице им. СР. ФИО4 СГМУ, Клинике глазных болезней СГМУ и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

В соответствии с Актами медико-экономического контроля АО «МАКС-М» (далее - МЭК) от 09.01.2020 № 19120079, 19120095 (Клиническая больница им. СР. ФИО4 СГМУ), № 19120087 (Клиника глазных болезней СГМУ) отказано в оплате указанных случаев оказания медицинской помощи за декабрь 2019 года.

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующий на период спорных правоотношений) определяет правила и процедуру организации и проведения контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций (далее - Порядок контроля).

По результатам МЭК, АО «МАКС-М» применен код нарушений 6114 «Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на указанные акты МЭК направило протоколы разногласий от 21.01.2020 № 26, от 20.01.2020 № 84/01-11 с обоснования своего несогласия с результатами медико-экономического контроля.

Письмом от 27.01.2020 № 08/67 АО «МАКС-М»; обосновало указанные действия тем, что при проведении МЭК, Филиал руководствовался решением Комиссии (выписка из протокола от 27.12.2019 № 14), в соответствии с которым были внесены изменения в объемы медицинской помощи и объем финансирования для медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе на 2019 год.

Данные случаи, оказанной медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России страховой медицинской организацией (далее - СМО) оплачены не были.

По мнению ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, в соответствии с абзацем 4 пункта 151 Правил ОМС (в редакции от 28.05.2019), СМО обязана в течение 1 рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов МЭК, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных решением Комиссии на квартал, обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Ичстец считает, что АО «МАКС-М» не выполнило обязанность по обращению в Комиссию, руководствуясь ранее принятым в декабре 2019 г. решением Комиссии, отказало в оплате медицинских услуг, оказанных сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС по экстренной и неотложной медицинской помощи в количестве 666 случаев на общую сумму 352 918,50 рублей в соответствии с Тарифным соглашением.

Указанные случаи были оказаны в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, а именно в Клинике глазных болезней СГМУ оказаны 1 случай экстренной медицинской помощи на сумму 19 424,50 рублей, в Клинической больнице им. СР. ФИО4 СГМУ оказано 336 случаев неотложной помощи в приемном отделении на общую сумму 203 078,40 рублей, 329 случаев неотложной помощи в травмпункте на общую сумму 130 415,60 рублей. Указанные суммы оплаты оказанных случаев подтверждены соответствующими Актами МЭК.

Во исполнение пункта 151 Правил ОМС (в редакции от 28.05.2019) ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России заблаговременно обращалось в Комиссию (письма от 26.11.2019 № 01/1861, от 18.12.2019 № 20/1996, 20/1997) с обоснованной корректировкой объемов медицинской помощи, в частности касающейся перераспределения плановых объемов медицинской помощи по ряду профилей на ноябрь и декабрь 2019 г.

Указанные письма не нашли отражения в протоколе заседания Комиссии от 27.12.2019 № 14, а соответственно оставлены без рассмотрения и без удовлетворения.

В связи с отсутствием риска превышения объемов медицинской помощи в декабре 2019 г., что подтверждается направленными в январе 2020 г. ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России на результаты МЭК протоколами разногласий в адрес СМО, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России вопрос о выделении дополнительных финансовых средств в указанных обращениях не поднимался.

При этом в результате анализа данных Приложения №№ 3 и 4 к протоколу заседания Комиссии от 27.12.2019 № 14 (размещенных на офиц. сайте Территориального фонда ОМС Саратовской области www.sartfoms.ru/protokoly/UPOO_vypiskal4.pdf), Комиссией принято необоснованное решение об уменьшении СГМУ на декабрь 2019 г. объемов медицинской помощи и финансовых средств при отсутствии объективных сведений от ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и СМО.

Не согласившись с данными обстоятельствами, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России направило в адрес ТФОМС Саратовской области претензию от 11.02.2020 № 28/216, в которой выразило несогласие в связи с неоплатой медицинских услуг СМО (АО «МАКС-М»). ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России считает, что СМО не был соблюден порядок проведения МЭК.

АО «МАКС-М» отказано в оплате оказанных ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России медицинских услуг в размере 352 918,50 рублей на основании того, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии. При этом, не оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с Территориальной программой, отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

По мнению Истца, Превышение фактических расходов над запланированными за соответствующий период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. При этом, ответственность за недостатки планирования программы ОМС медицинские учреждения не несут.

Суд приходит к следующим выводам.

Согласно п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н. взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н при оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета па оплату медицинской помощи, сформированного на каждый случай, медицинскую услугу, вызов и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с ч. 2 статьи 19 Закон N 323ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторпо поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Положениями ч. 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В части 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В соответствии с п. 132 Правил обязательного медицинского страхования, средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями Главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

В соответствии со статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму выставлены медицинской организацией к оплате не прошли формально-логический контроль в фонде, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, и правовых оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Указанная позиция согласуется с Определением ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 18 мая 2023 г. N 306-ЭС22-23510.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований - отказать.

Решение Арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в апелляционную и кассационную инстанции в течение месяца после принятия решения через арбитражный суд первой инстанции в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.




Судья Е.В. Михайлова