Решение от 20 февраля 2020 г. по делу № А40-292810/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-292810/19-68-1912
г. Москва
20 февраля 2020 года
Резолютивная часть решения изготовлена 10 января 2020 года

Полный текст решения изготовлен 20 февраля 2020 года

Арбитражный суд города Москвы в составе:

Председательствующего судьи Абрамовой Е.А.

рассмотрев в порядке упрощенного производства, по правилам главы 29 АПК РФ, дело по иску ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (117393, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА АКАДЕМИКА ПИЛЮГИНА, 20, 1, ОФИС 50, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: <***>)

к АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ОРДЫНКА М., 50, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: <***>),

о взыскании долга в размере 28 850 руб. 00 коп.,

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

Общество ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА обратилось в арбитражный суд с иском к обществу МАКС о взыскании долга в размере 28 850 руб. 00 коп.

Определением от 12 ноября 2019 года исковое заявление назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В материалах дела имеются доказательства надлежащего извещения сторон о принятии иска к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В порядке и сроке ст. 131 АПК РФ, части 2 и 3 статьи 228 АПК РФ, п.п.1 п. 22, 25 постановление Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором требования по существу не признал, просил в их удовлетворении отказать в полном объеме.

От ответчика поступило ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

В соответствии с п.п. 1 п. 2 ст. 227 АПК РФ, в порядке упрощенного производства независимо от цены иска подлежат рассмотрению дела, в том числе по искам, основанным на представленных истцом документах, устанавливающих денежные обязательства ответчика, которые ответчиком признаются, но не исполняются, и (или) на документах, подтверждающих задолженность по договору.

В этой связи согласие на рассмотрение дела в упрощенном порядке не требуется (абзац 2 пункта 1.1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 08 октября 2012 года N 62 "О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства").

Исходя из положений п.5. ст. 227, суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, который не может быть рассмотрен по правилам, установленным настоящей главой, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1)порядок упрощенного производства может привести к разглашению государственной тайны;

2)необходимо провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3)заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц;

4)рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия, в том числе в случае признания судом необходимым выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства.

Суд учитывает, что основания, предусмотренных п.5 ст. 227 АПК РФ не имеется, дело может быть рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Рассмотрев материалы, исследовав и оценив по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС») в Саратовской области. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» (далее -«Ответчик», «Страховая медицинская организация») был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию № 140 от 01.01.2014 г.

В соответствии с положениями Договора Истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно п. 1 ст. 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010 г. (далее - «Порядок проведения контроля»).

В соответствии с п. 11. Порядка проведения контроля медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По услугам, оказанным пациентам в сентябре 2016 г., Медицинская организация выставила счет от 30.09.2016 г., по которому Страховая медицинская организация провела медико-экономическую экспертизу. Согласно Акту медико-экономической экспертизы № 8465П от 13.10.2016 г. (далее - «Акт МЭЭ») были выявлены нарушения с указанием кода дефекта 5187 по 5 (пяти) случаям с уменьшением оплаты в размере 28 850,00 руб.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлен Правилами обязательного медицинского страхования (п. 127.4), утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н (далее -«Правила ОМС»). Применяемые в отношении медицинских организаций санкции установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является Приложением № 8 к Порядку проведения контроля (далее - «Перечень основании для отказа в оплате»).

Ни Правилами ОМС, ни Порядком проведения контроля не предусмотрен код дефекта оказания медицинской помощи 5187.

В заключении специалиста-эксперта в Акте МЭЭ в качестве нарушения указано следующее: «ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1» (Сосудистая хирургия № 1) 30.08.2016 г. - 06.09.2016 г. по двум позициям и 19.09.2016 г. -27.09.2016 г. по трем позициям. Исходя из изложенной информации можно сделать вывод, что по мнению Ответчика Истцом был нарушен п. 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате, а именно:

включение в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

ФФОМС в письме от 27.12.2017 г. № 15297/30/и установлено, что в разделе 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов, выявляемые на этапе медикоэкономического контроля.

Следовательно, действия Ответчика по применению в оспариваемом случае в качестве нарушения и. 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате при проведении медико-экономической экспертизы не соответствуют нормам действующего законодательства и указаниям ФФОМС.

Положениями п. 19 Порядка проведения контроля установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер. предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом. Акт МЭЭ не соответствует утвержденной форме, а именно не содержит достоверной информации о виде выявленного нарушения с расшифровкой кода дефекта.

Как следует из первичной медицинской документации (копии прилагаются) пациенты ФИО1 и ФИО2 в сентябре 2016 г. одновременно проходили лечение в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1», но в отделении сосудистой хирургии, а также им оказывались услуги в Медицинской организации.

Оказание услуги по заместительной почечной терапии методом гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью (шифр по МКБ-10 N 18.0) осуществляется на протяжении многих лет (пожизненная процедура).

В связи с этим, нахождение указанных пациентов на лечении в других медицинских организациях по какому-либо заболеванию, не исключает необходимости оказания им диализного лечения, поскольку процедура «гемодиализ» является для них жизненно важной.

В целях проведения медико-экономической экспертизы указанная документация у Медицинской организации Страховой медицинской организацией не была запрошена.

Таким образом, выводы эксперта не обоснованы и применение со стороны Страховой медицинской организации санкций в виде уменьшения оплаты медицинской помощи за сентябрь 2016 г. на основании Акта МЭЭ. по причине пересечения периодов оказания медицинской помощи, неправомерно.

Истец в соответствии с положениями Порядка проведения контроля в установленные сроки подготовил Протокол разногласий с изложением позиции по выявленным нарушениям и вместе с Актом МЭЭ с нарочным передал указанный пакет документов в Страховую медицинскую организацию 07.11.2016 г., о чем имеется соответствующая отметка (копии прилагаются). При подписании указанных документов была допущена техническая ошибка - на Акте МЭЭ не проставлен штамп о подписании с протоколом разногласий.

Впоследствии Истец неоднократно уведомлял Ответчика о необходимости рассмотреть Протокол разногласий к Акту МЭЭ и оплатить оказанные медицинские услуги, однако данные обращения остались без удовлетворения.

Позиция Ответчика сводится к тому, что без проставления на Акте МЭЭ отметки о его подписании с протоколом разногласий последний нс принимается к рассмотрению хотя был передан Ответчику одновременно с подписанным Актом МЭЭ.

Истец полагает, что указанная позиция не основана на законе, поскольку само по себе поступление Протокола в адрес Страховой медицинской организации требует его рассмотрения и принятия соответствующего решения.

Согласно п. 1 ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При осуществлении оплаты за медицинскую помощь, оказанную Истцом в ноябре 2016 г. Ответчиком были необоснованно удержаны из суммы, подлежащей перечислению, денежные средства в размере 28 850.00 руб.

Претензия Истца от 12.09.2019 г. № 968/ОМС оставлена Ответчиком без удовлетворения (копия прилагается).

В силу положений ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст. 310 ГК РФ).

В соответствии со ст. 39 гл. 8 «Система договоров в системе ОМС» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Положениями ч. 8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный между Истцом и Ответчиком Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями гл. 39 ГК РФ.

П. 1 ст. 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

П. 1 ст. 781 ГК РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

При указанных обстоятельствах, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве на исковое заявление, подлежат отклонению по следующим основаниям.

Проведение Ответчиком в рамках взаимоотношений по реализации прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования контрольных мероприятий в виде медико-экономических экспертиз регламентировано действующим законодательством.

При этом вывод специалиста-эксперта относительно невозможности одновременного проведения лечебных манипуляций в отделении сосудистой хирургии ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1» и жизненно-необходимых процедур гемодиализа в помещении Истца, находящемся в непосредственной близости от стационара, не основан ни на первичной медицинской документации, ни на обычной логике.

Относительно довода по применению кода дефекта полагаю, что при наличии действующего на всей территории страны Приложения № 8 к Порядку организации о проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010 г. введение в отдельно взятом регионе собственной системы нумерации и применения данного кода нецелесообразно.

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2017 г. № 15297/30/и носит характер разъяснения, обязательного к применению, которое обобщает сложившуюся на тот момент практику применения страховыми медицинскими организациями кодов дефектов при проведении тех или иных видов экспертных мероприятий.

При этом, практика по данной категории спора была изменена.

Например, по делу А40-194517/2017 постановлением Арбитражного суда Московского округа от 16 октября 2018 года

Что касается утверждения Ответчика о введении в заблуждение суда относительно отсутствия надлежащего исследования первичной медицинской документации, суд соглашается с позицией истца, из которой следует, что имелась ввиду необходимость одновременной экспертной оценки как документов, подтверждающих оказание медицинской помощи в диализном центре, так и документов из ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1». При надлежащем ознакомлении специалисту-эксперту стало бы понятно, что медицинская помощь оказана в обоих медицинских организациях надлежащим образом, в соответствии с принятыми стандартами и порядками.

Как уже указано выше, здания ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1» и Диализный центр Истца располагаются в непосредственной близости друг от друга на одной территории. При этом ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1» в тот период не имела возможности оказывать медицинскую помощь в виде процедур гемодиализа, поскольку не обладала соответствующим оборудованием и персоналом. Пропуск пациентом даже нескольких процедур гемодиализа с большой долей вероятности приведет к летальному исходу, что при наличии в соседнем здании аппаратов «Искусственная почка» и квалифицированных сотрудников является недопустимым. Таким образом, никаких реальных препятствий к проведению гемодиализа одновременно с пребыванием в стационаре не было. Однако, Ответчик произвел расчет только за медицинскую помощи по профилю «кардиология», а услуги гемодиализа до настоящего времени не оплачены.

Документами, представленными в суд, однозначно подтверждается, что Протокол разногласий к спорному Акту МЭЭ был передан Ответчику 07.11.2016 г., о чем имеется соответствующая отметка. Даты на Акте МЭЭ и Сводном акте МЭЭ были проставлены сотрудниками Ответчика, а не Истца.

Обжалование результатов проведенной страховой медицинской организацией экспертных мероприятий в территориальный фонд обязательного медицинского страхования является правом медицинской организации.

В данном случае Истец надлежащим образом, в установленные сроки предоставил обоснованный и документально подтвержденный Протокол разногласий на Акт МЭЭ.

Госпошлина распределяется между сторонами правилам ст. 110 АПК РФ. Основываясь на вышеизложенном, руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении ходатайства АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" о рассмотрении дела в порядке искового производства – отказать.

Взыскать с АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" в пользу ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" долг в сумме 28 850 руб. 00 коп., а также расходы по госпошлине в сумме 2 000 руб. 00 коп.

Решение по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение в течение пяти дней в случае, если лица, участвующие в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, подали заявления о составлении мотивированного решения. Указанное заявление может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Судья:Е.А. Абрамова