Решение от 9 января 2019 г. по делу № А48-6661/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А48–6661/2018

г. Орёл

09 января 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 25 декабря 2018 года.

Решение в полном объеме изготовлено 09 января 2019 года.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Подриги Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр слуха "Звуки жизни" (<...>; ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (<...>; ОГРН <***>), третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (<...>, Д; ОГРН <***>) о взыскании 8549,80 руб.,

при участии в заседании:

от истца – представитель ФИО2 (паспорт, доверенность от 13.07.2018),

от ответчика – представители ФИО3 (паспорт, доверенность № 807/18 от 03.09.2018), ФИО4 (паспорт, доверенность),

от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежаще,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр слуха "Звуки жизни" (далее - истец, ООО "Центр слуха "Звуки жизни") обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик, ООО ВТБ МС) о взыскании 8549,80 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – третье лицо).

Представитель ответчика иск не признал, указав, что право ответчика на исключение из оплаты части затрат на оказанную медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного им договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Кроме того, ответчик в письменных отзывах на иск пояснил, что он не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

По мнению ответчика, он надлежащим образом исполнил договорные обязательства по оплате оказанной медицинской помощи перед истцом в рамках объемов, утвержденных решением ТФОМС Орловской области, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, ходатайствовал о проведении судебного заседания в его отсутствие, считает иск не подлежащим удовлетворению по доводам, изложенным в отзыве и дополнении к нему.

Суд в соответствии с ч.5 ст.156 АПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя третьего лица.

Выслушав представителей сторон, исследовав представленные по делу доказательства, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между ООО "Центр слуха "Звуки жизни" (организация) и АО ВТБ МС (в настоящее время - ООО ВТБ МС) (страховая медицинская организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54 от 01.02.2017 (далее - договор).

В соответствии с п. 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2017 года, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 года.

Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на последующие календарные годы, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно п.1 договора ООО "Центр слуха "Звуки жизни" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В 2017 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги.

Из-за превышения согласованных объемов медицинской помощи ООО ВТБ МС отказало ООО "Центр слуха "Звуки жизни" в оплате оказанных медицинских услуг (медицинской помощи) в ноябре и декабре 2017 года на сумму 8549,80 руб., что явилось основанием для обращения истца в суд с данным иском.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в ноябре и декабре 2017 года общей стоимостью 42702,48 руб. подтверждается актами медико-экономического контроля (т. 1, л.д. 34-43) и не оспаривается ответчиком.

Из суммы оказанных услуг из оплаты исключено 8549,80 руб. вследствие превышения объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в ноябре и декабре 2017 года, что также подтверждено указанными актами и не оспаривалось ответчиком.

Предметом данного спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54 от 01.02.2017 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных по надлежаще оформленным документам, но сверх установленных объемов, в ноябре и декабре 2017 года включительно.

Стороны договора №54 от 01.02.2017 являются участниками Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016г. №1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В этой связи суд пришел к выводу о том, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от № 54 от 01.02.2017.

При рассмотрении настоящего дела установлено, что по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате, между сторонами не имеется спора и ответчиком таких доказательств не представлено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема в ноябре и декабре 2017 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленной истцом сумме.

На основании изложенного отклоняется, как противоречащая Правилам обязательного медицинского страхования, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи, и на добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования № 54 от 01.02.2017.

Более того, ответчик не представил доказательства того, что обращался в ТФОМС Орловской области за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ.

Напротив, как следует из протокола от 30 июня 2017г. №7 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области (т.1, л.д.125-133), истец обращался в названную комиссию в целях увеличения плановых объемов проведения консультации врачом-сурдологом-отоларингологом.

Из обсуждения данного вопроса, приведенного в протоколе, следует, что бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» также оказывает данные услуги, однако потребность в услугах истца велика и в связи с тем, что консультация врача-сурдолога-отоларинголога необходима для МСЭ, так как на МСЭ учитываются результаты аудиометрии, проведенной не позднее чем за 30- дней до неё.

Исходя из этого ООО «Центр слуха «Звуки жизни», действуя разумно и осмотрительно, своевременно предпринимало меры для увеличения плановых объемов проведения консультаций на 2017 год, однако в увеличении объемов было отказано со ссылкой на дальнейшее возращение к данному вопросу.

Довод ответчика об отсутствии у ООО "Центр слуха "Звуки жизни" права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом также отклоняется, поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к ООО "Центр слуха "Звуки жизни" за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Таким образом, учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов, ответчиком не отрицается; качество оказанных медицинских услуг не оспаривается; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО "Центр слуха "Звуки жизни" ненадлежащих тарифов не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу об удовлетворении иска и взыскании с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной в ноябре и декабре 2017 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 54 от 01.02.2017 в размере 8 549,80 руб.

Расходы по государственной пошлине относятся на ответчика в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (<...>; ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Центр слуха "Звуки жизни" (<...>; ОГРН <***>) 8 549,80 руб. и в возмещение судебных расходов 2 000 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца со дня его принятия.

Судья Н.В. Подрига