Решение от 22 ноября 2019 г. по делу № А45-33477/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-33477/2019
г. Новосибирск
22 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 21 ноября 2019 года.

В полном объеме решение изготовлено 22 ноября 2019 года.

Арбитражный суд в составе судьи Голубевой Ю.Н., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании в помещении №610 арбитражного суда по адресу: <...>, дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>), г. Москва

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» (ОГРН <***>), р.п. Чаны Новосибирской области

о взыскании 555 041,62 руб.,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2, по доверенности №78/19 от 29.12.2018, паспорт, диплом от 27.12.2012 серии КС №53413;

от ответчика: ФИО3, по доверенности от 01.07.2019, паспорт, диплом от 12.11.2010 серии ВСГ №5352984;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» (далее по тексту – истец, ООО «Ингосстрах-М») обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» (далее по тексту – ответчик, ГБУЗ «Чановская ЦРБ») о взыскании суммы 545569 рублей 90 копеек, составляющей сумму штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исковые требования ООО «Ингосстрах-М» мотивированы нарушением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что повлекло начисление штрафных санкций по такому договору.

Истец в судебном заседании уточненные исковые требования поддержал, просил их удовлетворить.

Ответчик в судебном заседании и представленном отзыве исковые требования не признал, указал на отсутствие оснований для начисления штрафных санкций; истцом допущена имитация либо преувеличение дефектов оказания медицинской помощи; полагает, что несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов не повлекло негативных последствий для страховой медицинской организации.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Между ООО «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Чановская ЦРБ» заключен договор от 11.01.2013 № 24 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условию пункта 2.1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В силу пункта 11 договора стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с пунктом 2.3 договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 3.2, 3.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В приложении № 3 к договору стороны определили конкретные случае, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в соответствии с приложением № 3 к Договору при выявлении дефекта 4.6. - «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 58 Приказа № 230, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный о страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» были проведены экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены Акты ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи, а также медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акты МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

В соответствии с вышеназванными актами, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - дефект 4.6, который влечет меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа.

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» была направлена досудебная претензий №852 от 09.10.2017.

Неисполнение ответчиком претензионных требований послужило основанием для обращения ООО «Ингосстрах-М» в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав представленные в установленном порядке доказательства по делу, заслушав объяснения представителей истца и ответчика, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, при этом исходит из следующих обстоятельств дела и положений нормативных правовых актов.

В силу ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании 1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, 2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой, как следует из материалов дела, между ООО «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Чановская ЦРБ» заключен соответствующий договор от 11.01.2013 № 24 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предмет которого включал обязательство организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и обязательство страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из содержания пунктов 9, 10 Договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании). Дополнительным соглашением от 17.12.2014 в договор внесены изменения в части изменения порядка авансирования оплаты медицинской помощи.

Дополнительным соглашением от 23.04.2016 сторонами согласовано применение к правоотношениям сторон по указанному договору Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 16.02.2016 (далее - Тарифное соглашение), внесены изменения в пункт 2.2 договора в части определения права страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании.

Дополнительным соглашением от 01.01.2016 стороны внесли изменения в пункт 6.1 договора, установив, что размер санкций, применяемых к организации за нарушением порядка оказания медицинской помощи в системе ОМС и условий договора исчисляется согласно пунктам 127-127.5 правил обязательного медицинского страхования (утвержденных приказом ФИО4 от 2/8.02.2011 № 158н), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230), письмом Федерального фонда от 15.03.2011 № 1257/30-4/и, иными действующими нормативно-правовыми, ведомственными актами и условиями договора. Кроме того, стороны установили размер санкций согласно приложению № 3 к договору, согласовав такое приложение.

Дополнительным соглашением от 31.01.2017 стороны внесли изменения в пункт 6.1 договора, установив, что размер санкций, применяемых к организации за нарушением порядка оказания медицинской помощи в системе ОМС и условий договора исчисляется согласно пунктам 127-127.5 правил обязательного медицинского страхования (утвержденных приказом ФИО4 от 2/8.02.2011 № 158н), и указывается в действующем Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области. Пунктом 7 стороны распространили его действие на правоотношения сторон, возникшие с 01.01.2016.

Распространение действия договора, а в данном случае – договорного условия, не противоречит положениям пункта 2 статьи 425 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), согласно которому Стороны вправе установить, что условия заключенного ими договора применяются к их отношениям, возникшим до заключения договора, если иное не установлено законом или не вытекает из существа соответствующих отношений.

В период действия договора истцом в отношении ответчика проводились медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых были выявлены нарушения исполнения ответчиком обязательств по указанному выше договору, о чем составлены соответствующие акты.

На основании результатов экспертиз истец направил в адрес ответчика предписания №№ 641-1554-м, 641-1555-м, 641-1556-м, 641-1557-м, 641-1765-э, 641-1831-э, об уплате штрафа в связи с обнаружением нарушений, допущенных при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам (дефектов оказания медицинской помощи). Общий размер штрафов составил 555 041 руб. 62 коп.

При рассмотрении данного спора суд исходит из того, что договор от 11.01.2013 № 24 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об обязательном медицинском страховании).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) (пункт 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 статьи 6).

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В части 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства.

В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом от 01.12.2010 № 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действовавшим на момент проведения контроля медицинской организации.

Согласно пункту 3 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка).

Пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230, предусмотрено составление актов по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 69 указанного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8) на основании предписания.

Обязательства ГБУЗ «Чановская ЦРБ» установлены разделом 2 договора от 11.01.2013 № 24 и включают обязательства по предоставлению страховой медицинской организации сведений о плановых и фактических сроках оказания медицинской помощи, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.4); предоставлению страховой медицинской организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6); ведению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлению страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения данного договора (пункт 5.8); использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 5.10).

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» были проведены:

1) Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены Акты ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

№№ 6/2016/641/11/663671/58, 6/2016/641/11/663672/58, 6/2016/641/11/663698/58, 6/2016/641/11/663699/58, 6/2016/641/11/663706/58, 6/2016/641/11/663707/58, 6/2016/641/11/663733/58, 6/2016/641/11/663734/58, 6/2016/641/11/663739/58, 6/2016/641/11/663868/58, 6/2016/641/11/663886/58, 6/2016/641/11/663918/58, 7/2016/641/11/58, 7/2016/641/2/1, 7/2016/641/2/3, 7/2016/641/2/32, 7/2016/641/2/4, 7/2016/641/2/84, 7/2016/641/3/17;

2) Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акт МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

№№10/2016/641/2/926496/01/52, 10/2016/641/2/935176/01/52, 10/2016/641/2/935265/84/51, 10/2016/641/2/935266/84/51, 10/2016/641/2/935267/84/51, 10/2016/641/2/935289/84/51, 10/2016/641/2/935299/84/51, 10/2016/641/2/935303/84/51, 10/2016/641/2/935304/84/51, 10/2016/641/2/935324/84/51, 10/2016/641/2/937120/01/51, 10/2016/641/2/938645/05/51, 10/2016/641/2/938970/32/51, 10/2016/641/34/П2/400/271, 11/2016/641/1/750893/1/52, 11/2016/641/1/834309/23/51.

В соответствии с вышеназванными актами, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - дефект 4.6, который влечет меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа.

В соответствии с приложением 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного страхования в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – Тарифное соглашение), в редакции, действовавшей в проверяемом периоде, по коду 4.6 квалифицируются дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Положения этого пункта применяются при полном несоответствии сроков лечения; включении в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней, пациенто-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; при неправильном кодировании случаев оказания медицинской помощи с завышением стоимости лечения; дроблении законченного случая лечения в реестре. Санкции установлены в размере 100% размера норматива финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи установлены в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании Тарифным соглашением.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, действовавшим в проверяемом периоде и на дату проведения медико-экономических экспертиз, согласно которому размер такого штрафа определяется как произведение размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, и коэффициента для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований.

Размер штрафа в предписаниях определен в суммах, соответствующих установленным нормативам, в том числе исходя из норматива финансового обеспечения, определенного по каждому выявленному случаю нарушений, действующего на момент оказания медицинской помощи.

В представленном отзыве на исковое заявление ответчик не согласился с предъявленными к нему требованиями, указал, что в восьми случаях медицинской помощи (предписание №641-1765-э) истцом не представлены доказательства правомерности начисления штрафных санкций.

С учетом позиции ответчика, истец уточнил исковые требования, исключив из исковых требований акт 10/2016/641/2/076938645/05/51 с суммой штрафа 9471 руб. 70 коп. (амбулаторная карта 8564, предписание №641-1765-э).

Таким образом, сумма заявленных исковых требований составила 545569 руб. 90 коп.

Кроме того, ответчик указал на то, что в семи актах по результатам контрольных мероприятий дефекты были имитированы либо преувеличены. Это касается следующих актов: медицинский документ №49912, период медицинской помощи 07.09-16.09.2016 (предписание №641-1556-м от 14.09.2016); медицинский документ №38004, период медицинской помощи 08.08-10.08.2016, медицинский документ №38003, период медицинской помощи 08.08-10.08.2016, медицинский документ №36928, период медицинской помощи 08.08-1.08.2016, медицинский документ №36929, период медицинской помощи 08.08-10.08.2016, медицинский документ №36754, период медицинской помощи 08.08-10.08.2016, медицинский документ №8564, период медицинской помощи 10.08-25.08.2016 (предписание №641-1765-э от 21.11.2016).

Ответчик полагает, что в данных случаях истец, злоупотребляя правом, использовал контроль, как инструмент снижения действующих в системе обязательного медицинского страхования тарифов, и, как следствие, для неосновательного обогащения.

Суд отклоняет указанный довод ответчика, ввиду его необоснованности, при этом исходит из того, что направленные в адрес ответчика акты контроля ответчиком не оспаривались, протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, во всех актах проставлена печать ответчика. На основании указанных актов контроля и были подготовлены предписания об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика.

Кроме того, в судебном заседании на вопрос суда ответчик пояснил, что в некоторых спорных медицинских документах записи, устраняющие нарушения, действительно были сделаны уже после проведения проверки.

Таким образом, вопреки доводу ответчика, представленной в дело документацией подтверждены выявленные при проведении медико-экономических экспертиз нарушения.

Частичное несовпадение данных реестра счетов сведениям, указанным в первичной медицинской документации, не является основанием для освобождения медицинской организации от ответственности, поскольку санкция по коду дефекта 4.6 применяется при включении в счет на оплату посещений, не подтвержденных медицинской документацией. Данные случаи установлены при проведении контрольных мероприятий и подтверждены материалами дела.

Таким образом, совокупностью представленных в дело материалов подтверждается правомерность начисления штрафных санкций в связи с нарушениями, выявленными при оказании ответчиком медицинской помощи застрахованным лицам, в общей сумме 545 569 руб. 90 коп.

В отзыве ответчик указывает на то, что в 54 случаях контрольных мероприятий, штрафные санкции явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства, в связи с чем, просит об уменьшении неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Часть первая статьи 333 ГК РФ, предусматривающая возможность установления судом баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате совершенного им правонарушения, не предполагает, что суд в части снижения неустойки обладает абсолютной инициативой - исходя из принципа осуществления гражданских прав в своей воле и в своем интересе (пункт 2 статьи 1 Кодекса) неустойка может быть уменьшена судом при наличии соответствующего волеизъявления со стороны ответчика. В противном случае суд при осуществлении судопроизводства фактически выступал бы с позиции одной из сторон спора (ответчика), принимая за нее решение о реализации права и освобождая от обязанности доказывания несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, согласно правовой позиции, сформулированной в Обзоре практики Конституционного Суда Российской Федерации за первый квартал 2015 года, утвержденного Решением Конституционного Суда РФ от 23.04.2015.

Согласно пункту 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, размер штрафа установлен с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Так, допущенные ответчиком нарушения в рассматриваемой ситуации привели к возникновению на стороне ответчика необоснованной выгоды в связи с получением оплаты по счета и реестрам счетов от страховой медицинской организации в счет оказания медицинской помощи, которая фактически оказана не была.

Доказательства несоразмерности начисленного штрафа последствиям нарушения в сфере оказания медицинской помощи застрахованным лицам ответчиком, в нарушение статьи 65 АПК РФ, ответчиком не представлены.

При этом суд принимает во внимание, что установленный в системе обязательного медицинского страхования штраф за нарушение обязательства по организации и проведению контроля качества оказания медицинской помощи выполняет не только превентивную функцию, но и компенсационную функцию.

Поскольку названный Федеральный закон не содержит механизма возврата денежных средств, перечисленных медицинской организацией в счет оплаты медицинской помощи, в случаях, когда соответствующее обязательство выполнено последней ненадлежащим образом либо не выполнено вовсе, уплата штрафа направлена на компенсацию соответствующих расходов истца.

При таких обстоятельствах арбитражный суд не усматривает оснований для снижения размера штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Установив обстоятельства дела, исследовав в порядке статьи 71 АПК РФ представленные доказательства в их совокупности, учитывая наличие документального подтверждения нарушений ГБУЗ «Чановская ЦРБ» обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований ООО «Ингосстрах-М» в полном объеме.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» (ОГРН <***>), р.п. Чаны Новосибирской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>), г Москва 545569 рублей 90 копеек штрафных санкций, а также 13911 рублей расходов по оплате госпошлины.

Вернуть истцу из федерального бюджета Российской Федерации 190 рублей излишне оплаченной госпошлины.

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд, город Томск

Решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, город Тюмень, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

Ю.Н. Голубева