Решение от 8 декабря 2021 г. по делу № А09-5164/2021

Арбитражный суд Брянской области

241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.bryansk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А09-5164/2021
город Брянск
08 декабря 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 02.12.2021г.

Арбитражный суд Брянской области в составе судьи Солдатова А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сапожковой Е.Ю.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», г.Москва,

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Брянская межрайонная больница», с.Глинищево Брянского района Брянской области,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области, г.Брянск

о взыскании 627 909 руб. 96 коп.

В судебном заседании участвуют:

от истца: ФИО1 (доверенность №76 от 10.12.2020) - онлайн,

от ответчика: не явились,

от третьих лиц: не явились,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС», истец) обратилось в Арбитражный суд Брянской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Брянская межрайонная больница», с.Глинищево Брянского района Брянской области, (далее – ГБУЗ «Брянская межрайонная больница», ответчик), с привлечением УК участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области, о взыскании задолженности по договору в размере 627 909 руб. 96 коп.

Определением Арбитражного суда Брянской области от 14.07.2021 исковое заявление принято в порядке упрощенного производства.

В связи с возражением ответчика, определением от 13.09.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявление.

Ответчик, в заседание суда не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В отзыве возражал в удовлетворении иска, просил применить ст. 333 ГК РФ.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, пояснений в суд не представило.

Исследовав материалы дела, выслушав представителя истца, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

13.12.2013 между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» и ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» был заключен договор №28/14 на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, в соответствии с условиями которого, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно условиям договора Страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно, следующего за месяцем предоставления в страховую медицинскую организацию реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- до 20 числа каждого месяца включительно, следующего за месяцем предоставления в страховую медицинскую организацию Заявки на авансирование направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

- обеспечивать Организацию информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт организации в течении 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации;

- осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими правилами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно п. 8 части 8 статьи 33 Федерального законы;

- выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором (п. 4.1-4.7 Договора).

Как следует из материалов дела, ответчиком в страховую компанию были представлены к оплате реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, результаты которых были оформлены в виде актов экспертизы качества медицинской помощи № 7108, 7032, 7028, 7026 от 24.02.2016, №34006 от 18.08.2017, №24647 от 13.02.2017, всего на сумму 627 909 руб. 96 коп. подписанные электронной подписью и направлены ответчику посредством электронного документооборота по защищенным каналам связи.

В результате экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией были выявлены ряд нарушений/дефектов включенных в состав перечня отраженного в Приложении № 8 к Порядку. Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформлены Взыскателем соответствующими актами по формам, установленным Порядком, и являются достаточным основанием для применения к медицинской организации мер (санкций), предусмотренных п. 2.2. Договора и статьей 41 ФЗ об ОМС, в частности, санкций в виде штрафов.

Истец указал, что общий размер штрафных санкций предъявляемых ко взысканию истцом ответчику в судебном порядке за нарушения обязательств по Договору составил 627 909 руб. 96 копеек.

Для добровольной оплаты штрафных санкций Должнику были направлены предписания по договору № 28/14 от 13.12.2013 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ссылаясь на то, что ответчик требования страховой медицинский организации не исполнил, оплату задолженности не произвел, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав и оценив обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, суд полагает, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению, исходя из следующего.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания наделена полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора медицинская организация несет в соответствии со статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. При этом ответственность в любом случае наступает при наличии доказательств противоправности поведения стороны договора.

Ответчик возражал в удовлетворении иска, по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, истец провел медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, в ходе которой выявлены нарушения (дефекты), допущенных ГБУЗ «Брянская межрайонная больница», в частности в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6), некорректного применения тарифа (код дефекта 4.6.1), нарушение по вине медицинского организации преемственности в лечении приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.6). По результатам проверок обществом составлены соответствующие акты, оформленные в установленном порядке, вынесены предписания о применении к учреждению финансовых санкций в виде штрафа в общей сумме 627 909 руб. 96 коп.

Нарушения по кодам дефекта 4.6 и 4.6.1 изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.6, 4.6.1, медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно положений, изложенных в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230, применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в связи с чем, требование о начисление штрафа по предписаниям №№ № 7108, 7032, 7028, 7026 от 24.02.2016, №24647 от 13.02.2017 в размере 619 084 руб. 53 коп. неправомерно и удовлетворению не подлежит.

Указанная позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019.

Что касается наложения штрафа на ответчика по предписанию №34006 от 18.08.2017 на сумму 8 825 руб. 43 коп. составленного за нарушение по вине медицинской организации правопреемственности в лечении приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, суд полагает, что данное требование подлежит удовлетворению, в связи с тем, что попадает под положения, изложенные в статьях 39, 41 Федерального Закона № 326-ФЗ, пунктах 66, 69 Порядка № 230.

Доказательств оплаты задолженности материалы дела не содержат. Таким образом, исковые требования о взыскании задолженности по оплате штрафных санкций в размере 8 825 руб. 43 коп., подлежат удовлетворению.

В связи с частичным удовлетворением исковых требований государственная пошлина в размере 219 руб. согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Брянская межрайонная больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 8 825 руб. 43 коп. штрафных санкций, а также 219 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении исковых требований в остальной части – отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный апелляционный суд г. Тула. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Брянской области.

Судья А.А. Солдатов