Решение от 26 апреля 2023 г. по делу № А31-11127/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-11127/2022
г. Кострома
26 апреля 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 апреля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 26 апреля 2023 года.


Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к ТФОМС Костромской области о взыскании 17478,02 руб. денежных средств по исправленному счету от 01.08.2022 № 4832 за май 2022 по пациенту с полисом № 4448800847000069,

третье лицо: ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1»,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 11.01.2023;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 31.01.2023 № 255;

от 3-го лица: не явились,

установил:

третье лицо, надлежащим образом извещенное о месте и времени проведения заседания, явку представителя в заседание не обеспечило, представило дополнение к отзыву.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица.

Стороны поддержали свои доводы.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

20.01.2021 между ООО «ЦАХ» (далее также – медицинская организация, МО, Общество, истец) и ТФОМС Костромской области (далее также – Фонд, ответчик) был заключен договор №449909/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор 2021 года).

10.06.2022 Фондом составлено Заключение № 1199 от 10.06.2022 медико- экономического контроля счета от 01.06.2022 № 4741 за май 2022 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «ЦАХ» (далее - Заключение).

01.07.2022 Организация направила в Фонд исправленный счет от 01.07.2022 № 4773 для устранения дефекта/нарушения с кодом 207 «DOCSER: DOCSER не соответствует маске R-ББ».

Заключение содержало дефект по двум случаям оказания медицинской помощи в медицинской организации ООО «ЦАХ».

Итого по счету от 01.06.2022 № 4741 за май 2022 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «ЦАХ» отказано в оплате по виду медицинской помощи - в дневном стационаре за 2 человек на сумму 44863,96 рублей.

01.07.2022 ООО «ЦАХ» направило в ТФОМС Костромской области одновременно претензию и счет № 4773 для оплаты медицинских услуг па сумму 72249,9 рублей.

Согласно заключению № 1413 от 12.07.2022 медико-экономического контроля счета от 01.07.2022 № 4773 за май 2022 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «ЦАХ» выявлено только одно нарушении/дефект: по пациенту с полисом ОМС № 444880847000069, сумма неоплаты 17478,02 руб.

01.08.2022 «ЦАХ» повторно направило претензию № 31-Ю.

15.08.2022 ТФОМС Костромской области был предоставлен ответ «О результатах МЭК», с которым ООО «ЦАХ» не согласилось.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Поскольку ООО «ЦАХ» не располагало достоверными сведениями о выборе пациентом медицинской организации в соответствии с действующим законодательством, то не отвечает и не должно отвечать за действие или бездействие иных лиц, по вине которых пациенты могли быть не прикреплены к медицинской организации.

Выданные направления соответствовали требованиям к их оформлению и не могли вызвать какое-либо подозрение в их недействительности у ООО «ЦАХ».

ООО «ЦАХ» в полном объеме исполнила свои обязательства, предусмотренные Договором 2021 года в части оказания пациентам медицинской помощи.

Неоплата Фондом оказанных пациенту медицинских услуг в рамках программы ОМС послужила основанием для обращения общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные в дело доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), арбитражный суд находит иск обоснованным и подлежащим удовлетворению на основании следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного Медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные Принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу, медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и па плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 N 2505).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана па финансировании из публичных средств бюджета и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

ООО «ЦАХ» принимает участие в оказании медицинской помощи пациентам по программе ОМС, включено в перечень Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Костромской области с 2013 года по настоящее время.

Так, в спорном период (2022 год), ООО «ЦАХ» было включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области под реестровым номером 449909.

Согласно подпункту 1 пункта 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению, врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-спсциалиста.

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение/обследование, консультацию" (далее - Направление). выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных (абзац первый приложения 11 к Приказу Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг).

Как установлено материалами дела, 22.04.2022 пациенту было выдано направление на госпитализацию в ООО «ЦАХ» oт медицинской организации, к которой пациент был прикреплен – областное государственное учреждение здравоохранения «Окружная больница Костромского округа №1». Указанный факт подтверждает также третьим лицом в представленном отзыве.

Медицинский полис ОМС № 4448800847000069 является действующим, выдан филиалом ООО «Капитал МС» в Ярославской области.

Одним из признаков полиса ОМС является всероссийский характер его действия. Данный признак означает, что полис ОМС действует на всей территории России, независимо от места его выдачи, то есть применимость полиса не связана с местом учета застрахованного лица. В пределах территориальной программы ОМС застрахованное лицо может получить медицинскую помощь бесплатно на территории того субъекта РФ, в котором выдан полис; однако на территории всей Российской Федерации по полису ОМС ему также должна быть оказана медицинская помощь бесплатно в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Взаимоотношения ТФОМС между собой при межтерриториальных расчетах определяются рядом положений раздела X Правил ОМС. В частности, ТФОМС осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории, субъекта РФ, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой ОМС, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС.

Согласно пункту 6.1 Договора, Фонд обязан оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную Организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных. Организацией реестров счетов и счетов па оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинском помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние, здоровья застрахованного - лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статье 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС».

Нормы действующего законодательства не содержат обязательных требований по проверке медицинскими организациями прикрепления пациента к какой-либо медицинской организации.

Таким образом, ООО «ЦАХ» не располагало достоверными сведениями о выборе пациентом медицинской организации в соответствии с действующим законодательством, и не может и не должно нести ответственность за действие или бездействие иных лиц, по вине которых пациенты могли быть нс прикреплены к медицинской организации.

Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 N 1998 утвержден новый порядок учета персональных данных в ОМС.

Медорганизации через ГИС ОМС информируют ТФОМС о том, что пациента приняли на обслуживание, в тот же день. Сведения о выборе клиники и. врача можно формировать в региональной информационной системе, если ее используют по решению руководителя региона до 1 января 2023 года. Далее данные передаютмя в единый регистр застрахованных лиц.

Медорганизации используют регистр, когда нужно выяснить действителен ли полис ОМС; в каком субъекте РФ выдай полис; какая страховая компания должна оплатить счет.

Доступ к иным сведениям, в том числе о прикреплении пациента к медицинской организации доступен только ТФОМС и страховым медицинским организациям.

Как следует из представленной по запросу суда информации ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр Костромской области», пациент с полисом ОМС № 4448800847000069 03.09.2016 был прикреплен к ОГБУЗ ОБ КО № 1 к участку № 9 поликлиники взрослых № 3, затем 25.12.2022 он был откреплен от данной медицинской организации. Позднее, 18.04.2022, запись о произведенном ранее откреплении была удалена сотрудником ОГБУЗ ОБ КО № 1). Таким образом, на 22.04.2022 (день выдачи направления на госпитализацию) пациент считался прикрепленным к ОГБУЗ ОБ КО № 1, т.е. на территории Костромской области.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно статье 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 ГК РФ не допускаются.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Таким образом, материалами дела установлено, что ООО «ЦАХ» в полном объеме исполнило свои обязательства, предусмотренные Договором 2021 года в части оказании пациентам медицинской помощи.

Отказ ТФОМС КО в оплате медицинской помощи по спорному случаю неправомерен. Доводы ответчика не нашли своего подтверждения.

Своевременно и в полном объеме не оплатив услуги, ответчик нарушил как условия обязательства, так и нормы действующего законодательства, что в силу статьи 309 ГК РФ недопустимо, в связи, с чем долг подлежит взысканию.

Таким образом, иск является законным, обоснованным и подлежит удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 156013, <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области,

в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии», ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 156029, <...>, неж.пом. 2, почтовый адрес: 156000, <...>, зарегистрированного в качестве юридического 30.12.2002 УФНС России по Костромской области,

17478 руб. 02 коп.. денежных средств по исправленному счету от 01.08.2022 № 4832 за май 2022 по пациенту с полисом № 4448800847000069, а также 2000 руб. расходов по уплате государственной пошлины

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии», ИНН <***>, ОГРН <***>, 1000 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной платежным поручением от 02.09.2022 № 2147.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.


Судья О.Л. Байбородин