Решение от 10 ноября 2021 г. по делу № А15-4793/2021



дело № А15-4793/2021
10 ноября 2021 года
г. Махачкала



Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Гаджимагомедова И. С., при ведении протокола секретарем Гасановой А. М., рассмотрев в судебном заседании дело по иску АО «МАКС-М» (ОГРН 1027739099772) к ФГКУ «412 ВГ» Минобороны России (ОГРН 1156196000894) о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

АО «МАКС-М» обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с иском к ФГКУ «412 ВГ» Минобороны России (Республика Северная Осетия – Алания, г. Владикавказ) в лице его филиала № 2 (Республика Дагестан, г. Буйнакск) о взыскании 20 366,63 рубля санкций.

Стороны в заседание не явились, ответчик отзыв на иск не представил.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ответчик является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и было включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 238 от 11.01.2016 в соответствии с типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а организация обязуется оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В порядке контроля оказания ответчиком медицинских услуг застрахованным лицам в 2018 году истцом проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой выявлены дефекты медицинской помощи и нарушения при оказании медицинской помощи (коды нарушений 5.1.4, 5.3.1, 5.4.2) всего в количестве 72 нарушений на сумму 34 026,72 рубля.

Реестр актов медико-экономической экспертизы № 0505VG.П.6,8 1118 от 12.12.2018 с перечислением выявленных нарушений получен ответчиком под роспись и без разногласий.

Удержав при расчете за ноябрь-декабрь 2018 года часть указанных санкций в сумме 13 660,09 рубля, истцом ответчику направлено требование от 07.05.2019 № 02-498 и досудебная претензия № 06-188 от 03.02.2021 об оплате оставшихся санкций в сумме 20 366,63 рубля.

В связи с неуплатой ответчиком этой суммы, истец предъявил в суд настоящий иск.

Исследовав и оценив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 2 статьи 28, статья 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, иди подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка, пункт 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании, а также разделом XI Порядка, Нового порядка определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит
решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

В рассматриваемом случае факт допущенных ответчиком нарушений при оказании медицинской помощи подтвержден не оспоренными ответчиком в установленном порядке результатами медико-экономической экспертизы № 0505VG.П.6,8 1118 от 12.12.2018, реестром актов с перечислением 72 полисов, по которым допущено нарушение, с отражением конкретного вида нарушений (коды 5.1.4, 5.3.1, 5.4.2) и подлежащих отказу в выплате сумм, а также актом сверки расчетов № 05/2019 от 01.06.2019.

В ходе рассмотрения дела ответчиком вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации также данные обстоятельства не оспорены, не доказано отсутствие указанных в акте нарушений, контррасчет задолженности либо доказательства оплаты спорных сумм не представлены.

В связи с этим исковое заявление подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковое заявление удовлетворить.


Взыскать с ФГКУ «412 ВГ» Минобороны России в пользу АО «МАКС-М» 20 366,63 рубля санкций и 2000 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску.


Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Дагестан в течение месяца после его принятия.


Судья И. С. Гаджимагомедов