Постановление от 10 июня 2022 г. по делу № А32-31919/2021

ПЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-31919/2021
город Ростов-на-Дону
10 июня 2022 года
15АП-5210/2022


Резолютивная часть постановления объявлена 08 июня 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 июня 2022 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сулименко О.А.,

судей Абраменко Р.А., Галова В.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1,

при участии:

от истца: представитель не явился, извещен надлежащим образом;

от ответчика (путем использования системы веб-конференции): представитель ФИО2 по доверенности от 10.01.2022;

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (путем использования системы веб-конференции): представитель ФИО3 по доверенности от 30.12.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "РН-Современные Технологии"

на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 17.03.2022 по делу № А32-31919/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью "РН-Современные Технологии" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ответчику обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

при участии третьих лиц: Министерства здравоохранения Краснодарского края; Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

о взыскании задолженности, пени,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «РН-Современные Технологии» (далее – общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – организация) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за февраль и июнь 2019 года в размере 1 101 018 рублей 67 копеек, в том числе 931 720 рублей 45 копеек – задолженность по основному долгу, 169 298 рублей 22 копейки – сумма пени, госпошлину в размере 24 011 рублей (с учетом уточнений в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением обязательств по оплате услуг медицинской помощи, оказанных в феврале и июне 2019 года.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, привлечены Министерство здравоохранения Краснодарского края; Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 17.03.2022 в иске отказано. Решение мотивировано следующим. Выставленные истцом реестры счетов: № 217 от 28.02.2019 на сумму 721 770,72 руб.; № 900 от 30.06.2019 на сумму 167 782 руб. не прошли предварительный контроль в ТФОМС Краснодарского края. Оплата медицинской помощи сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС. Результаты медико-экономического контроля, оформленные актами по установленной форме, были приняты истцом без замечаний и возражений, и истцом не оспаривались. Следовательно, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом.

Общество с ограниченной ответственностью "РН-Современные Технологии" обжаловало решение суда первой инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, и просило отменить судебный акт, исковые требования удовлетворить. В обоснование апелляционной жалобы указывает следующее. Суд не учёл, что общество в силу специфики деятельности оказывает медицинскую помощь не только в плановой, но и в экстренной и неотложной форме. В спорных счетах за февраль и июнь 2019 года 12 пациентам была оказана экстренная и неотложная помощь. Суд первой инстанции не применил к правоотношениям сторон положения статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Суд не принял во внимание правовую позицию, изложенную в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018). Решение суда вынесено без учета п. 112, 123 Правил ОМС, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158, которыми определён порядок предоставлении страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи. Порядок обращения со стороны истца соблюден. Полагает, что отказ в оплате обусловлен техническим сбоем в ходе электронной проверки реестров. Медико – экономическая экспертиза не проводилась. Медицинские услуги оказаны надлежащим образом. Оснований к отказу в оплате за счёт средств ОМС не имеется. Суд ошибочно руководствовался Определением Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС-21-5947, поскольку в указанном деле медицинская организация не обращалась с заявлением о перераспределении установленных объёмов.

В отзыве на апелляционную жалобу организация и ТФОМС просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представители организации и ТФОМС дали суду пояснения об обстоятельствах и материалах дела, просили оставить решение без изменения.

Обществом подано ходатайство об отложении судебного заседания, мотивированное участием представителя в другом судебном заседании. В удовлетворении ходатайства отказано, поскольку занятость представителя в ином судебном процессе не является уважительной причиной неявки в судебное заседание, влекущей его отложение.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и отзывов на неё, выслушав представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 02.04.2018 между обществом организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05-18 (Приложение № 5), в соответствии с которым общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора). Срок договора (с учетом дополнительного соглашения от 25.12.2019) установлен до 31.12.2020.

Согласно пункту 4.1 договора № 05-18 страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до конца каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках исполнения обязательств, указанных в договоре, общество в феврале и июне 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам.

Истец полагает, что своевременное выставление счёта в адрес страховой организации влечёт при установлении факта оказания медицинской услуги обязанность его оплатить за счёт ОМС.

Истец указывает на выставление следующих счетов:

- от 28.02.2019 № 217 на оплату медицинской помощи за стационар за февраль 2019 года на сумму 721 770, 72 руб. (согласно Акту № 2 от 11.03.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период февраль 2019 года сумма за стационар по указанному счету в размере 721 770, 72 руб. (по 15 пациентам) не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Повторно выставленный счет от 31.03.2019 № 395 согласно Акту № 3 от 08.04.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период март 2019 года, включающий спорный период февраль 2019 года, на сумму 188 532, 27 руб. (по 5 пациентам, указанным в счете № 217 от 28.02.2019) был принят к оплате. А повторно выставленный счет № 385 от 31.03.2019 на сумму 483 971, 85 руб. за стационар за март 2019 года, включающий спорный период февраль 2019 года, не принят к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, по первоначальному счету № 217 от 28.02.2019 не приняты к оплате медицинские услуги (по 10 пациентам) за стационар за февраль 2019 года в размере 533 238, 45 руб.

- от 28.02.2019 № 291 на оплату медицинской помощи по ВМП за февраль 2019 года на сумму 380 516 руб. (по 2 пациентам) – не оплачен. Согласно Акту № 3 от 08.04.2019 повторно выставленный счет № 392 от 31.03.2019 за февраль 2019 по ВМП (включающий 1 пациента, указанного в счете № 291 от 28.02.2019) принят к оплате по спорной сумме в размере 149 816 руб.

Таким образом, по счету № 291 от 28.02.2019 не приняты к оплате медицинские услуги (по 1 пациенту) по ВМП за февраль 2019 года в размере 230 700 руб.

- от 30.06.2019 № 900 на оплату медицинской помощи по ВМП за июнь 2019 года на сумму 167 782 руб. (по 1 пациенту). Согласно Акту № 6 от 09.07.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период июнь 2019 года, сумма за стационар по ВМП по указанному счету не принята к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Повторно выставленный от 31.07.2019 счет № 904 согласно Акту № 7 от 05.08.2019 приема-передачи файлов реестра счетов за медицинскую помощь гражданам, застрахованным по ОМС за период июль 2019 года, включающий спорный период июнь 2019 года, за стационар по ВМП в размере 167 782 руб. (по 1 пациенту) не принят к оплате согласно коду причины возврата реестра 195 (превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС).

Таким образом, по первоначально выставленному счету № 900 от 30.06.2019 не приняты к оплате медицинские услуги (по 1 пациенту) по ВМП за июнь 2019 года в размере 167 782 руб.

Истец полагает, что превышение объемов МП, установленных Комиссией по разработке ТП ОМС, что указано в качестве причины отказа в оплате, влечёт принятие Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования решения о выделении дополнительных объемов.

Повторно выставленные счета также не были оплачены. Истец полагает отказ страховой организации в оплате на сумму 931 720,45 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, незаконным.

На основании указанных обстоятельств ООО «РН-Современные Технологии» обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с настоящим иском.

При рассмотрении дела судебная коллегия учитывает следующие обстоятельства и правовое регулирование.

В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пунктов 122 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС № 108н), объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС № 108н).

Из статьи 38 Закона об ОМС следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации, принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Законодатель не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям.

Вместе с тем превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации.

Поэтому фонд ОМС обязан обеспечить деятельность страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Из материалов дела следует, что организация отказала обществу в оплате медицинских услуг на 931 720,45 рублей по причине оказания этих услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Общество полагает, что факта оказания услуг и своевременно обращения к страховой организации достаточно для удовлетворения иска.

Между тем, из материалов дела видно, что ТФОМС не принял направленные обществом в страховую организацию счета на оплату и реестры счетов в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Поскольку решение о перераспределении объемов медицинской помощи в спорные периоды не принималось, у общества отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы (Определения Верховного Суда Российской Федерации N 301-ЭС21-24224 от 04.04.2022, N 307-ЭС21-25419 от 12.04.2022, N 304-ЭС21-27079 от 17.05.2022).

Ссылка общества на неединообразие судебной практики также не принимается судом апелляционной инстанции, поскольку п. 28 из Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) исключён в соответствии с Обзором судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022).

На основании изложенного решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску и апелляционной жалобе относится на истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 258, 269 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

В удовлетворении ходатайства об отложении судебного заседания отказать.

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 17.03.2022 по делу № А32-31919/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа через Арбитражный суд Краснодарского края в течение двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий О.А. Сулименко


Судьи Р.А. Абраменко


В.В. Галов