Решение от 3 сентября 2021 г. по делу № А43-18341/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-18341/2021

г. Нижний Новгород 03 сентября 2021 года

Дата принятия решения в виде резолютивной части 27 августа 2021 года.

Дата изготовления мотивированного решения 03 сентября 2021 года.

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Дерендяевой Анастасии Николаевны (шифр судьи 57-302),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело

по иску общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г.Нижний Новгород,

к ответчикам: 1. акционерному обществу "Согаз-Мед" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г.Москва,

2. территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН <***>, ИНН: <***>), г.Нижний Новгород,

о взыскании 380 687 руб. 86 коп.,

без вызова сторон,

установил:

заявлено требование о взыскании 380 687 руб. 86 коп.

Определением от 08.06.2021 исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Сторонам предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны надлежащим образом извещены о принятом судебном акте в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В установленный судом срок от ответчиков поступили письменные отзывы на иск, по изложенным в них доводам с требованиями истца не согласны.

В представленных отзывах ответчики указывают, что требование истца об оплате медицинских услуг сверх распределенных объемов медицинской помощи является незаконным, поскольку противоречит нормам Закона 3326-ФЗ, Порядку оплаты, установленному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», условиям заключенного договора и решениям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Нижегородской области.

Территориальный фонд также полагает, что является ненадлежащим ответчиком по настоящему делу.

Истец, в свою очередь, представил письменные возражения на отзывы ответчиков.

На основании статей 226,228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

27.08.2021 принято решение в виде резолютивной части согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

30.08.2021 от АО "Согаз-Мед" поступило заявление о составлении мотивированного решения.

03.09.2021 изготовлено мотивированное решение в соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между истцом (ООО «Стоматолог»; Организация) и ответчиками (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Фонд), АО «Страховая компания «Согаз-Мед», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (Страховые медицинские организации) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 151 -ОМС от 25 января 2021 года. Согласно условиям договора организация (истец) обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, объемами предоставления и финансового обеспечения если медпомощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь; организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в приложении №2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному лицу, в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных организацией ф Вонд реестров счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств не позднее 25 числа месяца (включительно).

Страховая медицинская организация также обязалась не позднее пяти рабочих дней со дня получения от организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Как указывает истец, за период с 01 января по 28 февраля 2021 года ООО «Стоматолог» оказало гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинскую стоматологическую помощь и предъявил к оплате Реестр направлен в Территориальный Фонд ОМС:

- за январь на сумму 680,08 рублей (заключение МЭК № 2009212 от 15.02.2021 года). При подписании Акта ответчик отклонил сумму 680,08 рублей по п. 5.3.2 - превышение объемов. Истец не согласился, направил возражения.

- за январь на сумму 255 557,75 рублей (рублей (заключение МЭК № 2011974 от 15.02.2021 года). При подписании Акта ответчик отклонил сумму 190 773,20 рублей по п. 5.3.2 - превышение объемов; 2774,76 рублей по п. 5.4.2 - не соответствующие утвержденным тарифам; 2 081,07 рублей - по п. 5.1.4 не указана поверхность зуба

Ответчик принял к оплате 64 784,54 рублей.

Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде).

Ответчик оплатил: за январь 22.01.2021 года сумму 56 305 (платежное поручение №355) - авансовый платеж.

Таким образом, сумма долга по расчету истца 132 901,05 рублей.

16.02.2021 года в адрес ответчиков Фонда - через систему электронного обмена документами Vip-Net и СМО были направлены претензии (№07-21 от 15.02.2021 года).

Однако претензии остались без ответа.

- за февраль на сумму 312 154,50 рублей (заключение МЭК 2044140). При подписании Акта ответчик отклонил сумму 228784,62 рублей по п. 5.3.2 - превышение объемов; 5549,52 рублей по п. 5.4.2 не соответствующие утвержденным тарифам. По п.5.1.4 некорректное заполнение полей реестра счетов. Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде 2044140)

- за февраль на сумму 5 022,00 рублей (заключение МЭК 2044138) При подписании Акта ответчик отклонил сумму 2774,76 рублей по п. 5.4.2 - не соответствующие утвержденным тарифам. Истец не согласился, направил возражения (подписание в электронном виде)

- за февраль на сумму 693,69 рублей (заключение МЭК 2044143) (подписание в электронном виде 2044143)

Ответчик оплатил: за февраль 10.02.2021 года сумму 68 696,00 рублей (пл.поручение 784) - авансовый платеж

Таким образом, долг по мнению истца составил - 247 786,31 рублей

Общий размер долга по оплате стоимости оказанных услуг составил 380 687, 86 рублей.

19.03.2021 года в адрес ответчиков Фонда и СМО через систему электронного обмена документами Vip-Net истцом направлены претензии (№ 12-21 от 19.03.2021 года в системе Vip-Net пришел отказ).

Истец считает необоснованным отказ АО «СК «Согаз-Мед» от оплаты, так как истец является участником программы ОМС.

Истец выполнил все условия договора № 151-ОМС от 25 января 2021 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, застрахованные лица получили медицинскую помощь, претензий на неполное либо некачественное оказание услуг от застрахованных лиц не поступало, по мнению истца, организация не вышла за пределы тарифов и программы помощи, таким образом, по утверждению истца ответчик обязан оплатить денежные средства в силу ч. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и не вправе отказать в выплате.

Данные обстоятельства послужили организации основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Изучив собранные по делу доказательства, суд находит, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, исходя из следующих обстоятельств дела, норм материального и процессуального права.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве оснований возникновения гражданских прав и обязанностей указаны основания, предусмотренные законом и иными правовыми актами, а также действия граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии со статьями 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

При установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований ─ в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, при этом имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Положениями пункта 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

-наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнениек установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39Федерального закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Федерального закона №326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.11 № 158н (далее, Правила № 158н) установлено, что в соответствии с_частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее, Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемом случае истцом предъявлены ответчику счета № 24 от 03.02.2021 на сумму 680,08 руб. за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года, № 25 от 03.02.2021на сумму 255 557,75 руб. – январе 2021 года, № 31 от 03.03.2021 на сумму 312 154,50 руб. – в феврале 2021 года, № 34 от 05.03.2021 на сумму 5 022,00 руб. – в январе 2021 года.

По результатам проведенного медико-экономического контроля на основании Заключения № 2009212 от 15.02.2021 Фонд отказал Истцу в оплате 1 случая оказания медицинской помощи на сумму 680,08 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2).

На основании Заключения медико-экономического контроля № 2011974 от 15.02.2021 Фонд отказал в оплате 3 случаев оказания медицинской помощи на сумму 2 081,07 руб. по основанию некорректного заполнения полей реестра счетов (не указана поверхность зуба) (код нарушения 5.1.4), 264 случаев на сумму 185 751,21 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2), 4 случаев на сумму 2 774,76 руб. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2), 1 случая на сумму 166,17 руб. в связи с тем, что стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией (пересечение СТГ (проф. осмотр) с другими СТГ в одном реестре) (код нарушения 5.7.3).

В соответствии с Заключением медико-экономического контроля № 2044140 от 13.03.2021 Фонд отказал Истцу в оплате 1 случая оказания медицинской помощи на сумму 693,69 руб. по основанию некорректного заполнения полей реестра счетов (код нарушения 5.1.4), 315 случаев на сумму 222 541,41 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2), 8 случаев на сумму 5 549,52 руб. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2).

По результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля на основании Заключения № 2044138 от 13.03.2021 Истцу отказано в оплате 4 случаев на сумму 2 774,76 руб. по причине включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, количество СТГ >3, (код нарушения 5.4.2).

При этом вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не оспорен фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Страховая медицинская организация проводит медико-экономический контроль объемов предоставления медицинской помощи на основании счетов и реестров счетов (Акт МЭК). Согласно условиям договора оплата страховой медицинской организацией производится на основании счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца.

Первичную медицинскую документацию в рамках проверки реестров медико-экономического контроля ответчик не запрашивал, медико-экономическую экспертизы не проводил.

Доказательств обратного в материалы дела ответчик не представлено.

При этом обжалование Акта МЭК является правом организации, а не обязанностью, кроме того Акт МЭК содержит возражения в части отклонения от оплаты медицинских услуг по программе ОМС по коду 5.3.2.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчик не представил и на наличие таких доказательств не сослался.

Вместе с тем, в силу вышеприведенных норм права превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) само по себе не может служить основанием для отказа ООО «Стоматолог» в оплате оказанных им медицинских услуг.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

С учетом изложенного требование истца о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению.

Доказательства оплаты ответчиком остальной суммы оказанных истцом медицинских услуг в материалах дела отсутствуют.

Доводы ответчика и третьего лица об отсутствии у истца оснований для оплаты медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования также несостоятельны, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных истцом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, а также создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи и угрозу применения мер ответственности к истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Иные доводы ответчика судом рассмотрены и признаны несостоятельными в виду их недоказанности и противоречивости представленным в материалы делам документам.

Поскольку страховая медицинская организация доказательств оплаты долга суду не представила, требование истца о взыскании с акционерного общества "Согаз-Мед" 380 687 руб. 86 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021 подлежит удовлетворению.

В удовлетворении требований к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области истцу следует отказать, как ненадлежащему ответчику по делу, поскольку договором от 25.01.2021 №151-ОМС прямо предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать оказанную организацией застрахованным лицам медицинскую помощь.

Кроме того истцом предъявлено требование о взыскании 20 000 руб. расходов на оплату юридических услуг.

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статьи 106 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

Согласно статье 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

Как отмечено в пункте 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» (далее - Постановление Пленума № 1), после принятия итогового судебного акта по делу лицо, участвующее в деле, вправе обратиться в суд с заявлением по вопросу о судебных издержках, понесенных в связи с рассмотрением дела, о возмещении которых не было заявлено при его рассмотрении.

Право на возмещение судебных расходов на оплату расходов стороны в связи с рассмотрением дела возникает при условии фактического несения ею таких затрат.

В обоснование заявленного ходатайства заявителем представлены договор от 18.03.2021 №17/1-2/с, приходный ордер от 15.05.2021 №000156.

Правила распределения судебных расходов установлены статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В частности пункта 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Поскольку итоговый судебный акт по настоящему делу принят в пользу ответчика, судебные расходы, связанные с рассмотрением дела, по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 12, 13 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах (часть 1 статьи 100 ГПК РФ, статья 112 КАС РФ, часть 2 статьи 110 АПК РФ). Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

Обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя, и тем самым - на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации. Именно поэтому в части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

По смыслу названной нормы разумные пределы расходов являются оценочной категорией, четкие критерии их определения применительно к тем или иным категориям дел не предусматриваются. В каждом конкретном случае суд вправе определить такие пределы с учетом обстоятельств дела (соразмерность цены иска и размера судебных расходов, необходимость участия в деле нескольких представителей, сложность спора и т.д.).

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 11 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 АПК РФ, часть 4 статьи 1 ГПК РФ, часть 4 статьи 2 КАС РФ).

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

С учетом указанных разъяснений, процессуальное законодательство предусматривает возможность снижения судом суммы предъявленной ко взысканию судебных расходов в двух случаях - если стороной представляются доказательства их чрезмерности либо если заявленная к взысканию сумма издержек носит явно неразумный характер.

Стороне, к которой предъявлено требование о возмещении расходов, понесенных другой стороной судебных расходов, предоставлено право заявлять возражения против предъявленной к взысканию суммы, предоставляя при этом доказательства чрезмерности понесенных расходов, например документов подтверждающих сложившуюся в регионе стоимость оплаты юридических услуг с учетом степени сложности определенного типа спорных правоотношений, в том числе почасовых ставок, используемых иными участниками рынка юридических услуг, сведения статистических органов о ценах на рынке юридических услуг, приводить расчеты стоимости юридических услуг, которые, по его мнению, являются разумными и обоснованными.

Ответчик представил возражения по заявленным ко взысканию расходам на оплату юридических услуг, заявил о чрезмерности указанных расходов.

Иной механизм снижения предъявленных к взысканию судебных расходов может быть применен в случае отсутствия обоснованных возражений против предъявленной к взысканию суммы судебных расчетов, но только в том случае, если суд по собственному усмотрению придет к выводу о явной (то есть очевидной без заявления возражений второй стороны) чрезмерности предъявленной к взысканию суммы.

В ситуации, когда суд приходит к выводу о явной, очевидной чрезмерности предъявленной к взысканию суммы, снижение ее размера осуществляется судом по собственному усмотрению на основании внутреннего убеждения с учетом сложности дела, длительности судебного разбирательства, количества лиц, привлеченных к участию в деле. При этом процессуальный закон не возлагает на суд обязанности самостоятельно изыскивать информацию о ставках или общей стоимости оплаты услуг квалифицированных специалистов, а также производить расчеты исходя из ставок и объема оказанных услуг.

Напротив, такое снижение может быть осуществлено судом в рамках предоставленных ему полномочий по отношению к услугам и их стоимости в целом.

Законодательством Российской Федерации установлен принцип свободы в заключении договоров, в том числе и на оказание юридических услуг. При этом гонорар представителя зависит от многих факторов, а сумма вознаграждения не может быть ограничена минимально установленными ставками на определенные виды услуг.

Таким образом, лицо, участвующее в деле, вправе заключить договор с представителем на любую сумму. В то же время, при отнесении судебных издержек на другую сторону по делу, суд оценивает их разумность и обоснованность в целях соблюдения баланса интересов лиц, участвующих в деле.

Суд полагает, что сторона и его представитель вправе определить стоимость услуг любым способом, не противоречащим закону, в том числе заложить в сумму услуги, которые могут быть оказаны при необходимости, без взимания дополнительной платы.

Однако, со второй стороны спора может быть взыскана компенсация только тех расходов, которые реально понесены и оказались действительно необходимы для настоящего дела.

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2004 № 454-О указано, что правило части 2 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, предоставляющее арбитражному суду право уменьшить сумму, взыскиваемую в возмещение соответствующих расходов по оплате услуг представителя, призвано создавать условия, при которых соблюдался бы необходимый баланс процессуальных прав и обязанностей сторон.

Обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя, и тем самым - на реализацию требования статьи 17 (части 3) Конституции Российской Федерации.

Взыскание расходов на оплату услуг представителя, понесенных лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является элементом судебного усмотрения и направлено на пресечение злоупотреблений правом и на недопущение взыскания несоразмерных нарушенному праву сумм.

На территории Нижегородской области расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги, можно определить по размеру гонорара, утвержденному решениями совета Палаты адвокатов Нижегородской области.

В соответствии с пунктом 2.4 Инструкции о порядке определения размера гонорара при заключении адвокатами палаты соглашения об оказании юридической помощи физическим и юридическим лицам, утвержденной решением совета Палаты адвокатов Нижегородской области от 10.01.2018 (далее - Инструкция), размер гонорара адвоката за представление интересов доверителя в суде первой и апелляционной инстанции составляет не менее 15 000 руб. в день, за составление правовых документов, не требующих изучения судебной практики, не менее 7 500 руб. или сложных правовых документов не менее 15 000 руб., за правовую экспертизу документов - не менее 15 000 руб.

Согласно частям 1,2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив по вышеуказанному правилу представленные в материалы дела доказательства, с учетом требований о разумности, необходимости и соразмерности взыскиваемых судебных расходов, принимая во внимание относимость расходов к делу; категорию спора, объем и сложность выполненной работы; характер и фактический объем проделанной работы, составление искового заявления, возражений на отзывы ответчиков, рассмотрение дела в порядке упрощенного производства, то есть без вызова сторон в судебное заседание, суд считает заявленные требования о взыскании расходов на оплату юридических услуг разумными и обоснованными в размере 15 000 руб. 00 коп.

В удовлетворении остальной части требований заявителю следует отказать.

Расходы по государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на акционерное общество "Согаз-Мед" и подлежат взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества "Согаз-Мед" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г.Москва, в пользу общества с ограниченной ответственностью "Стоматолог" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г.Нижний Новгород, 380 687 руб. 86 коп. стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 28.02.2021; а также 10 613 руб. 75 коп. расходов по оплате государственной пошлины и 15 000 руб. 00 коп. расходов по оплате юридических услуг.

В удовлетворении остальных исковых требований истцу отказать.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле, Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Исполнительный лист выдается по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья А.Н.Дерендяева