Решение от 28 мая 2021 г. по делу № А40-67037/2021

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А40-67037/2021-63-473
г. Москва
28 мая 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 мая 2021 года

Полный текст решения изготовлен 28 мая 2021 года

Арбитражный суд г. Москвы

в составе судьи Ликшикова Э.Б.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по иску ООО "АЛЬТАМЕД +", 143006, <...>, Б, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.11.2005, ИНН: <***>

к ООО "КАПИТАЛ-МС", 115184, МОСКВА ГОРОД, БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>

третьи лица ТФОМС МО (ИНН: <***>,), ФОМС (ИНН: <***>)

о взыскании 2 041 043 руб. 09 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 20.01.2021 №б/н, ФИО3 по дов. от 20.01.2021 №б/н;

от ответчика – ФИО4 по дов. от 11.01.2021 №06/21;

от третьего лица ТФОМС МО – ФИО5 по дов. от 03.12.2020 №исх-12786/02-01;

от третьего лица ФОМС – не явился, извещен;



УСТАНОВИЛ:

ООО "АЛЬТАМЕД +", 143006, <...>, Б, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.11.2005, ИНН: <***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "КАПИТАЛ-МС", 115184, МОСКВА ГОРОД, БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***> о взыскании 2 041 043 руб. 09 коп., в том числе: зажолженность в размере 1 996 335 руб., неустойку в размере 44 708 руб. 09 коп.

Определением суда от 22.04.2021 к участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечены – ТФОМС МО (ИНН: <***>,), ФОМС (ИНН: <***>).

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Представитель третьего лица (ТФОМС МО) в судебном заседании пояснил правовую позицию по спору.

Представитель третьего лица (ФОМС), извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, представителя с надлежащими полномочиями не направил, суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя третьего лица (ФОМС), в порядке ст.ст. 123, 136, 156 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца необоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, ООО «АЛЬТАМЕД+» (далее - истец) является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

01.01.2014 года между истцом и ответчиком был заключен договор № 08-ОдАль-2014 на оказание и оплату медицинской помощи но ОМС (далее - Договор), в редакции дополнительного соглашения 08-ОдАль-2014-К (в связи со сменой наименования с ООО «РГС Медицина» на ООО «Капитал МС»). Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355я.

В соответствии с условиями договора, истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь страхованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4.3 договора, ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. установленным Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании РОССИЙСКОЙ Федерации» (Далее Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в срок, определенные порядком организации контроля.

С июля по сентябрь 2020 истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области и сводными справками к реестру счетов: счет № 12 от 06.08.2020 за июль 2020 года и сводная справка к реестру счетов № 0720-ЗН801-51/А1 за июль 2020 года на оплату 1 330 890 руб.; счёт № 17 от 08.09.2020 года за август 2020 года и сводная справка к реестру счетов №0820-311801-5I/A1 неоплату 1 064 712 руб.; счет №21 от 12.10.2020 года за сентябрь 2021 года и сводная справка к реестру счетов №0920-311801-51/А1 неоплату 133 089 руб.

По состоянию на 26.03.2021 года ответчик имеет задолженность перед истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за июль – сентябрь 2020 года в общей сумме 1 996 335 руб.

18.05.2020 года в адрес директора ТФОМС МО было направлено письмо (исх.№55) с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов медицинской помощи во 2 квартале 2020 года.

08.06.2020 года в адрес директора ТФОМС МО было направлено письмо (исх.№58) в котором истец сообщил о том. что по состоянию на 08.06.2020 гола был выполнен досрочно квартальный план в 25 случаев оказания медицинской помощи по ОМС и о том, что на июнь 2020 года в план на госпитализацию записано 18 человек. В связи с чем, истец просил рассмотреть вопрос об увеличении объёмов на 2 квартал 2020 года до 50 случаев оказания медицинской помощи по ОМС. Кроме того, письмом (исх.№59) от 08.06.2020 года истец просил увеличить плановые показатели на 3 и 4 кварталы до 50 случаев ежеквартально.

25.06.2020 года в адрес директора ТФОМС МО было направлено письмо (исх.№60) в котором истец информировал о том. что по состоянию на 25.06.2020 года была оказана медицинская помощь по ОМС 50 пациентам и просил рассмотреть вопрос об увеличении объёмов на 2 квартал 2020 года до 56 случаев.

02.07.2020 года в адрес директора ТФОМС МО было направлено письмо (исх.№62) с просьбой увеличения плановых объемов на 3 и 4 кварталы 2020 года до 200 случаев в связи с превышением квартальных объемов оказания медицинской помощи по ОМС.

23.07.2020 года председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО были направлены обращения (исх.№64 и исх.№65) о рассмотрении на заседании Комиссии но разработке Московской областной программы ОМС вопроса об увеличении объёмов медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов в условиях дневного стационара по фактическому количеств) пациентов: на 2 квартал - 50 случаев: на 3 квартал 200 случаев: на 4 квартал - 200 случаев.

20.08.2020 года председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московский области и директору ТФОМС МО было направлено обращение (исх.№71) о рассмотрении на заседании Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС вопроса об увеличении объёмов медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов в условиях дневного стационара по фактическому количеству пациентов: на 2 квартал - 50 случаев: на 3 квартал - 200 случаев: на 4 квартал - 200 случаев в связи с вынужденным превышением объемов медицинской помощи в том но причине включения истца в маршрутизацию ревматологических пациентов (Распоряжение Министра здравоохранения Московской области от 29.07.2020 года №99-р).

21.08.2020 года истец обратился к Министру здравоохранения Московской области письмом (исх. №72) в котором просил о выделении объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара с применением генно-инженерных биологических препаратов.

16.12.2020 и 28.12.2020 года истец в очередной раз обратился к председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО (исх.№84 и 93) с просьбой скорректировать годовой план объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2020 год с учетом фактически выполненных объёмов медицинской помощи и финансировании оплате оказанных медицинских услуг в 2020 году.

12.12.2020 и 21.12.2020 года истец обращался с ООО «Капитал МС» с просьбой оплаты суммы задолженности за фактически оказанные медицинские услуги пациентам по полисам ОМС.

19.02.2021 в адрес ответчика была направлена досудебная претензия, с требованием об оплате в полном объеме задолженности по оказанной медицинской помощи пациентам по полисам ОМС 2020 году, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из следующих обстоятельств.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, в силу ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств недопустим.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ, Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст.779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядки, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При рассмотрении спора по настоящему делу, суд руководствуется ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которой следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422), и ст. 431 ГК РФ, согласно которой при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Договор между Истцом и Ответчиком был утвержден приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор) в соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору).

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено.

Таким образом, указанный договор считаются заключенными и действительными, материалы дела не содержат доказательств того, что названные договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительными.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Московской области — ТФОМС МО.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Московской области страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС МО на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн в ред. от 16.02.2017.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 №АПЛ 19-477 указала следующее: «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В приведенном решении Верховного Суда РФ сделан правильный вывод о том, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно полагает административный истец.

Согласно установленному Правилами порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 150).

В силу пункта 151 Правил медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств».

Фактически в рассматриваемом деле Верховный Суд указал на то, каким образом должен соблюдаться баланс интересов субъектов и участников ОМС применительно к рассматриваемому вопросу.

Страховая медицинская организация (ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно пункту 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС: застрахованных лиц, которые своевременно и бесплатно получат медицинскую помощь; медицинских организаций, поскольку оказанная помощь сможет быть оплачена; страховых организаций, поскольку они смогут оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями договора об оказании и оплате медицинской помощи, без нарушения Правил ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, и предусматривает применение к СМО мер ответственности, в том числе за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля (пункт 11.1 Приложение № 3) и нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (пункт 16 Приложения № 3); территориального фонда обязательного медицинского страхования, поскольку позволит, осуществляя финансовое обеспечение ОМС, руководствоваться решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи в соответствии с действительными потребностями граждан в ней.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО «Капитал МС» и ТФОМС МО по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС, предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

По настоящему спору истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

В этой связи медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит и исковые требования, заявленные истцом не подлежат удовлетворению.

Кроме того, истцом при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организации по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее -МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен ответчиком, что подтверждается актами медико-экономического контроля.

Согласно указанным актам ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 1 996 335 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 и приложением № 3 к Договору).

Письмом от 29.12.2020 г. № 786/2 оригиналы актов были направлены истцу.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской Организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (п. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения актов. Кроме того, истцом не представлено доказательств того, что он выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в ТФОМС МО.

Таким образом, истцом при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен быть информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в Московской области.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлены.

Статья 81 Федерального закона №323-Ф3 устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты долга у ответчика у истца не имеется.

Средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно пункту 3 статьи 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 АПК РФ и другие положения Кодекса, признает необоснованными исковые требования, заявленные ООО "АЛЬТАМЕД +", 143006, <...>, Б, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.11.2005, ИНН: <***> к ООО "КАПИТАЛ-МС", 115184, МОСКВА ГОРОД, БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 11, 309, 310, 421, 431, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 65, 67, 68, 110,167-171, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований ООО "АЛЬТАМЕД +", 143006, <...>, Б, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.11.2005, ИНН: <***>, отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его изготовления в полном объеме.

СУДЬЯ Э.Б. Ликшиков