Решение от 29 февраля 2024 г. по делу № А27-19632/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Дело А27-19632/2023


Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

29 февраля 2024 г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения суда 22 февраля 2024 г.

Решение суда изготовлено в полном объеме 29 февраля 2024 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе

судьи Фуртуна Н.К.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к государственному автономному учреждению здравоохранения «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского» о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 89286 руб.,

при участии:

от истца – ФИО2, доверенность №366/23 от 15.12.2023;

от ответчика – ФИО3, доверенность от 27.09.2021,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее - истец) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского» о взыскании штрафа по договору 25.01.2021 № 019 в сумме 89286 руб., судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Ответчик в ходе рассмотрения спора возражал против удовлетворения требований; заявлено ходатайство о снижении штрафа со ссылкой на статье 333 ГК РФ. В отзыве ответчик сослался на то, что согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи не может являться основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности, в связи с тем, что страховой организацией не установлено фактов неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть основного критерия, при наличии которого можно налагать штрафные санкции. Ответчиком указано, что истец не привел доказательств нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, как допущенный дефект явился результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровью застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий; не обосновал, каким образом взыскание штрафа приведет к восстановлению нарушенных прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

В возражениях истец указал, что ответчик, подписав акты контроля, признал допущение своих нарушений с кодом 4.6.1; со ссылкой на определение от 09.09.2020 № 304ЭС-21-10983 указано, что сведения о реальном оказании медицинских услуг, которые в медицинской документации отсутствуют, могут являться основанием для начисления медицинской организации штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договорных обязательств.

Оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав представителей сторон, арбитражный суд установил следующее.

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС, Закон №326-ФЗ) установлено, что участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 7 статьи 14 и частью 5 статьи 15 Закона об ОМС страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой, в то числе ООО «СК «Ингосстрах-М» и государственным автономным учреждением здравоохранения «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского» (ГАУЗ ККДЦ имени И.А. Колпинского) заключен договор от 25.01.2021 №019 (далее – Договор).

В соответствии с п. 1.1. Договора Ответчик принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организпция обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с п. 7.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, порядка контроля и договора, истец провел контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи застрахованным лицам.

По результатам данного контроля по состоянию на 21.10.2021 были подготовлены и подписаны в установленном порядке акты (МЭЭ и ЭКМП).

Общий размер неуплаченных штрафных санкций составил 89286 руб.

Истец направлял претензию от 24.05.2023 № 313 с требованием об оплате штрафных санкций по договору.

Поскольку ответчиком оплата штрафа не была произведена, истец обратился в суд с иском по настоящему делу.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее -Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг" (далее - Порядок N 36), действовавший в период проверки.

В пункте 85 Порядка № 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

К нарушениям при оказании медицинской помощи относятся, в том числе: нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов) (подпункт 1); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица (подпункт 3).

В силу пункта 88 Порядка № 36 уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение N 8 к Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).

Согласно пункту 4.3 Договора страховая организация вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно актам МЭЭ и ЭКМП сумма задолженности по уплате штрафов за 2021 год составила 89286 рублей, в том числе, по коду дефекта 4.6.1 на сумму 89286 руб.

На территории Кемеровской области утверждено Тарифное соглашение на 2021 год (Решение комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.01.2021 «Об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год»), которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

В силу пункта 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2019 N 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт; 1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях: Сшт = РПА базовый х Кшт, где РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа; при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара: Сшт = РПСТ х Кшт, где РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Таким образом, штраф, применяемый за нарушения к медицинской организации, с коэффициентом, указанным в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в приложении № 26 к Тарифному соглашению, законодателем определен согласно части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ и пункта 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в редакции от 25.09.2020, действовавшей на дату проведения контрольных мероприятий) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила), в соответствии с которыми определен и порядок оплаты медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ), как штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Нормы статьи 41 Закона 326-ФЗ, пункта 149 Правил, Приложения N 34 к Тарифному соглашению являются отсылочными нормами по отношению друг к другу и подлежат совокупному толкованию и применению в отношении нарушений, соответствующих коду 4.6.1, по сути вменено законодателем в обязательном порядке и не может применяться по усмотрению субъекта контроля.

В рассматриваемом случае при проведении повторной медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом по спорным случаям подтверждено нарушение в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, соответствующие коду 4.6.1, в связи с чем, суд приходит к обоснованному выводу о том, что применение к медицинской организации штрафных санкций произведено обоснованно, в соответствии с требованиями действующего законодательства. Данные обстоятельства отражены в решении территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 11.10.2021, размер штрафа составил 89 286 руб.

Ответчик, исследовав акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, пришел к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП страхового случая, содержащие в разделе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6.1 не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Вместе с тем, суд соглашается с доводами истца в части того, что указанные нарушения являются основанием для начисления штрафа, поскольку прямо предусмотрены приложением № 5 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено пунктом 4.3 договора. Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ размеры таких штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Порядок определения штрафа утвержден ранее упоминаемым п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, и рассчитывается по соответствующей формуле.

Коэффициент устанавливается в соответствии Перечнем оснований. Согласно п.3.5. Тарифного соглашения в системе ОМС Кемеровской области на 2021 год Размер базового норматива финансирования на одно застрахованное прикрепившееся лицо составляет 330,69 руб. в месяц (3 968,28 руб. в год), в том числе базовая часть 314,16 рублей.

Размер штрафа исчислен истцом по каждому законченному случаю обращения, предъявленному к оплате. По количеству случаев, а также по арифметической правильности расчета штрафа спора между сторонами не возникло.

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, арбитражный суд приходит к выводу, что исковые требования в части взыскания штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Ответчиком было заявлено ходатайство о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ.

В соответствии со ст. 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки платежа.

Как закреплено в статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 года № 263-О, суд обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. Критериями для установления несоразмерности подлежащего уплате штрафа последствиям нарушения обязательства, в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства. При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела. Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В пункте 2 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" указано, что при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 ГК РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России. Снижение неустойки ниже однократной учетной ставки Банка России на основании соответствующего заявления ответчика допускается лишь в экстраординарных случаях, когда убытки кредитора компенсируются за счет того, что размер платы за пользование денежными средствами, предусмотренный условиями обязательства (заем, кредит, коммерческий кредит), значительно превышает обычно взимаемые в подобных обстоятельствах проценты.

В пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» указано, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 71 названного Постановления № 7 от 24.03.2016 разъяснено, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Принимая во внимание, что в рассматриваемом случае имеют место договорные отношения в сфере обязательного медицинского страхования, определенная договором санкция является мерой ответственности за допущенное нарушение, что отвечает характеру неустойки, арбитражный суд считает подлежащими применению к данным правоотношениями правил ст. 333 ГК РФ.

Принимая во внимание компенсационный характер неустойки, а также принцип ее соразмерности последствиям неисполнения обязательств должником, учитывая чрезмерно высокий размер штрафа, заявляемый ко взысканию, статус ответчика, социально значимый вид деятельности, учитывая также, что бесспорных доказательств факта не оказания медицинской услуги гражданам в рамках ОМС не представлено, отсутствие доказательств негативных последствий такого нарушения, суд считает разумным и целесообразным снизить размер штрафа в 2 раза до суммы 44643 руб. Аналогичные выводы относительно возможности применения положений статьи 333 ГК РФ содержатся в постановлении Седьмого арбитражного апелляционного суда от 09.09.2022 № 07АП-7328/22 по делу № А45-5327/2022).

В связи с изложенным, исковые требования подлежат удовлетворению частично в сумме 44643 руб.

Принимая во внимание правовую позицию, изложенную в пункте 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81, согласно которой, если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения, следовательно, судебные расходы истца по уплате государственной пошлины, в полном объеме относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения «Клинический консультативно-диагностический центр имени И.А. Колпинского» (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>) штраф 44643 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины 3 571 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.



Судья Н.К. Фуртуна