Постановление от 24 декабря 2018 г. по делу № А15-973/2018

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А15-973/2018
г. Ессентуки
24 декабря 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 18 декабря 2018 года,

полный текст постановления изготовлен 24 декабря 2018 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Афанасьевой Л.В.,

судей: Белова Д.А., Семенова М.У.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14 августа 2018 года по делу № А15-973/2018 (судья Цахаев С.А.),

по заявлению государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» ОГРН - <***>,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан ОГРН – <***>,

третьи лица:

Министерство здравоохранения Республики Дагестан,

АО «ВТБ Медицинское страхование» в лице филиала по Республике Дагестан,

СМО Филиал АО «МАКС-М»,

о признании недействительными:

- акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО «МАКС-М» в отношении 201 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам;

- решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 201 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ», перечисленных в 1 настоящих требований,

при участии в судебном заседании:

от СМО Филиал АО «МАКС-М» – ФИО2 по доверенности от 09.11.2018 № 218(МСД),

от государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» – директор ФИО3 приказ от 25.03.2013 № 34-К/лс, ФИО4 по доверенности от 22.02.2018, ФИО5 по доверенности от 10.12.2018 № 02,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан – ФИО6 по доверенности от 19.11.2018 № 206, ФИО7 по доверенности от 05.12.2016 № 144,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (далее - учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – территориальный фонд) с требованиями о признании недействительными: акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО «МАКС-М» в отношении 201 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам; решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 201 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ», перечисленных в пункте 1 настоящих требований.

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 14 августа 2018 года производство по делу в части требований о признании недействительным акта реэкспертизы от 13.12.2017 №5/5 прекращено.

В остальной части в удовлетворении требований о признании недействительным решения, оформленного протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 201 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи ГБУ РФ «НКО ДЦК И ССХ» судом первой инстанции, отказано.

Решение мотивировано тем, что страховой организацией выявлен 201 случай нарушений при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, в связи с чем, применены санкции в виде возврата 33 533 668,39 рублей.

Не согласившись с принятым решением учреждение, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, поскольку суд неправильно применил нормы права, не полностью исследовал материалы дела. Указывает о том, что о том, что суд первой инстанции необоснованно отказал в привлечении специалиста, обладающего специальными познаниями. Указывает о несостоятельности ретроспективного анализа медицинской документации при оценке клинического состояния пациента и выводов о наличии нарушений при оказании медицинских услуг. Средства на оплату медицинской помощи использованы правомерно, оснований для их возврата не имеется.

Апеллянт заявил ходатайство о назначении экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов и (или) привлечения специалиста.

До начала судебного заседания от территориального фонда поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

От АО «ВТБ Медицинское страхование» в лице филиала по Республике Дагестан и СМО Филиал АО «МАКС-М» поступили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, как законное и обоснованное.

В судебном заседании стороны поддержали свои правовые позиции.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, отзыва на апелляционную жалобу, выслушав лиц, участвующих в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14 августа 2018 года по делу № А15-973/2018следует оставить без изменения.

Из материалов дела усматривается.

ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В рамках договора № 79 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного 11 января 2016 года между ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - страховая организация) и ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», страховой организацией проведена медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, больным с диагнозом 120.0 - нестабильная стенокардия в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» в 2017 году.

По результатам проведенной экспертизы страховой организацией подготовлен реестр актов от 03 ноября 2017 года, где отражены выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в 201 случае, по коду 5.3.1. Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год от 26 декабря 2016 года.

В результате примененных страховой организацией санкций не подлежит оплате 201 случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» в 2017 году на общую сумму 33 533 668, 39 (тридцать три миллиона пятьсот тридцать три тысячи шестьсот шестьдесят восемь) рублей.

В отношении указанных страховых случаев 29 ноября 2017 года специалистами ТФОМС по РД проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой по каждому экспертному случаю составлен акт, в котором зафиксировано включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС (код дефекта 5.3.1.), Кно - 1,0. (отказ в оплате).

Результаты повторной экспертизы оформлены актом реэкспертизы ТФОМС по РД от 13.12.2017 в котором признаны правильными выводы страховой организации о допущенных нарушениях в 201 случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ».

Претензии ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ» к актам тематической медико-экономической экспертизы страховой организации, актам медико-экономической экспертизы ТФОМС и акту реэкспертизы ТФОМС РД рассмотрены на заседании постоянно действующей Согласительной комиссии (далее - Согласительная комиссия) созданной при Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

В соответствии с Порядком работы Согласительной комиссии, утвержденным приказом ТФОМС РД № 4-о от 14 января 2015 года на заседании Согласительной комиссии в досудебном порядке рассмотрены заключения страховой организации, а также результаты реэкспертизы ТФОМС РД и решено, в том числе, признать обоснованными санкции, примененные экспертами страховой организации, а также ТФОМС РД по 201 случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ».

Согласительной комиссией решено, что сумма санкций, примененных к ГБУ РД «НКО ДЦК и ССХ», будет удержана с последующих платежей в соответствии с графиком реструктуризации долга в течение 2018 года.

Своим решением ТФОМС РД установил, что при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), больным с ишемической болезнью сердца, модель пациентов не соответствует Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования. Все указанные 201 случай относятся ко второму разделу перечня видов ВМП, не входящие в базовую программу ОМС.

Учреждение, считая указанный акт реэкспертизы и решение оформленное протоколом №5 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017, в части признания обоснованной санкции, примененных экспертами СМО Филиала АО «МАКС-М», а также ТФОМС РФ в отношении 201 случая оказания высокотехнологической медицинской помощи незаконными, в порядке главы 24 АПК РФ оспорило их в арбитражном суде.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ организация вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий (бездействия) органов местного самоуправления, если полагает, что оспариваемое действие (бездействие) не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает ее права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на нее какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативных правовых актов, действий (решений) государственных органов недействительными (незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: несоответствия данных актов, действий закону и нарушения ими законных прав и интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

В силу пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного правового акта недействительным, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, является одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом, действием (бездействием) гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Рассматриваемые правоотношения возникли в сфере обязательного медицинского страхования и регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н также утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона № 326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования -территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления от 19.12.2016 № 1403).

Согласно п. 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.

Результаты проведенной медико-экономической экспертизы 201 случая оказания ВМП показали, что во всех случаях, модель пациентов не соответствовала модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016, а также территориальную программу ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 № 395 (далее - Территориальная программа ОМС), и финансируемым из средств ОМС через Территориальный фонд. Указанные выводы изложены в частности в актах экспертизы, реэкспертизы № 5/1, 5/2, 5/3, 5/4, 5/5 от 13.12.2017 и в протоколе Согласительной комиссии ТФОМС РД № 5 от 15.12.2017.

В зависимости от диагноза пациентов отличаются и формы оказания ВМП - экстренная помощь, оказываемая безотлагательно, согласно статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии) -жизнеугрожающих состояниях, предусмотренных моделью пациента 1 -го раздела (включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая за счет средств ОМС), и плановая помощь - при стабильном течении стенокардии, соответствующей модели пациента 2-го раздела, оказываемая в течение 30 дней согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан, утвержденной постановлением Правительства РД от 23.12.2016 г. № 395 (не включенная в базовую программу ОМС, территориальную программу ОМС и финансируемая из республиканского бюджета за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета).

Сложившийся порядок оказания ВМП в Центре, а также результаты медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи свидетельствуют о том, что госпитализации для оказания ВМП подлежали пациенты не с острым коронарным синдромом - тяжелым, жизнеугрожающим состоянием, требующим оказания экстренной медицинской помощи, а фактически пациенты со стабильной стенокардией, нуждающиеся в плановой госпитализации, прошедшие предварительный отбор. Указанная модель пациента соответствует 2 разделу перечня ВМП, не входящему в базовую и территориальную программы ОМС.

Так, согласно подвергшимся экспертизе первичным медицинским документам, жалобы больных и анамнез их заболевания не соответствовали диагнозу острого коронарного синдрома: во всех случаях болевой синдром отмечался при физической нагрузке, периодически в течение длительного времени, при этом боли проходили самостоятельно в покое или при приеме нитратов. Среди экспертных случаев не было ни одного случая острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, ни одному больному не был проведен тромболизис, ни один пациент не нуждался в обезболивании, в том числе с применением наркотических анальгетиков, ни один случай не был осложнен отеком легких, кардиогенным шоком, впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и др. Всем больным в день поступления был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии, не подтвержденный данными клинико-лабораторных и инструментальных исследований.

Тактика ведения пациентов соответствует диагнозу стенокардии напряжения. Нарушаются рекомендованные сроки проведения чрескожного коронарного вмешательства - 1-72 часа (рекомендации Европейского общества кардиологов. Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии и Европейской ассоциации чрескожных сердечнососудистых интервенций, 2015 г.), при этом в части случаев проведение инвазивного лечения необоснованно откладывается на срок до 6-7 суток, а в отдельных случаях - до 11 суток после госпитализации.

В то же время имеются случаи сокращения длительности лечения до 3 -4 дней, что также подтверждает несоответствие пациентов модели 1 раздела перечня ВМП, при которой рекомендуемая длительность лечения соответственно стандарту медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», составляет 9 дней.

Результаты экспертизы показали, что во всех 100% случаев госпитализации больных осуществлялись в плановом порядке, после предварительной коронарогафии, выполненной при предыдущей госпитализации и оплаченной по соответствующей КСГ.

Во всех историях болезни имеются выписные эпикризы от предыдущих госпитализаций с рекомендациями повторной плановой госпитализации для проведения планового стентирования.

Минздравом Республики Дагестан был издан приказ от 5.05.2017 №375-л «О реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на территории Республики Дагестан», которым утверждена маршрутизация больных с острым коронарным синдромом на территории Республики Дагестан. Центр в указанную схему маршрутизации больных не включен.

Кроме того, уставом Центра, утвержденным Министром здравоохранения Республики Дагестан 26.12.2011 № 724-КРО, не предусматривается оказание экстренной медицинской помощи, которой подлежат пациенты, относящиеся к 1 разделу Перечня видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС и финансируемых через Территориальный фонд.

В нарушение порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н, во всех случаях направления на госпитализацию с целью выполнения ВМП больным выдаются директором Центра, минуя организации, оказывающие первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь.

Ни в одном из 201 случаев не выполнены стандарты специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом - инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией (приказы МЗ РФ от 1.07.2015 г. №404ан и 405ан).

По итогам проведенной проверки также установлено, что не полностью выполнялся стандарт медицинской помощи в части ряда диагностических и лечебных услуг, имеющих принципиальное значение для установления диагноза, выбора лечебной тактики и частоты развития неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде: в 100% случаев не проводится определение уровня тропонина, не соблюдаются регламентированные сроки наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии после проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Коронароангиография, выполняемая пациентам при предварительной госпитализации, оплачивается по соответствующему тарифу из средств ОМС. В то же время данное исследование входит в стандарт оказания ВМП, и его стоимость включена в тариф ВМП, однако при повторной госпитализации оно не проводится.

Согласно п. 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЭ осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона Э26-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В рамках данных проверок экспертами Территориального фонда была проведена повторная экспертиза всех случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной Центром в проверяемый период.

По результатам реэкспертиз нарушения, выявленные в Центре экспертами АО «МАКС-М», были признаны обоснованными (акты реэкспертиз, сводный акт реэкспертизы от 13.12.2017).

В связи с несогласием Центра с выводами экспертов, Территориальным фондом были привлечены эксперты федерального реестра экспертов качества медицинской помощи: главный врач ФГБУ ВЦЭ и РМ им. A.M. Никифорова МЧС России г. Санкт-Петербург, доктор медицинских наук ФИО8 и главный рентген-эндоваскулярный хирург Минздрава Тульской области, заведующий отделением ГУЗ Тульской области «Новомосковская ГКБ», доктор медицинских наук ФИО9 Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи подтвердили выводы о несоответствии модели пациентов, получивших ВМП в Центре за счет средств ОМС, первому разделу перечня ВМП базовой программы ОМС на 2017 год (соответственно и Территориальной программе ОМС на 2017 год) и системности выявленных нарушений.

Результаты экспертизы были обжалованы Центром в Согласительную комиссию ТФОМС РД. Согласительной комиссией, с участием приглашенных Председателя комитета Народного Собрания РД по здравоохранению и социальной политике ФИО10, главного внештатного кардиолога Минздрава РД ФИО11, специалистов -экспертов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и др., были рассмотрены акты экспертизы и реэкспертизы, претензии Центра, мнения экспертов и т.д. решением Согласительной комиссии ТФОМС РД (протокол № 5 от 15.12.2017 г.), санкции, примененные экспертами СМО АО «МАКС-М» и ООО ВТБ МС, а также ТФОМС РД по результатам экспертиз 352 случаев оказания ВМП в Центре, признаны обоснованными.

Не согласившись с результатами экспертиз, решением Согласительной комиссии ТФОМС РД, Заявитель обратился в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования признал действия должностных лиц Территориального фонда правомерными.

Учреждение в обоснование своего довода в заявлении также ссылается на заключение врачей ФИО11 и ФИО12

В соответствии с ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 78 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи заявителем, в том числе повторная, проводилась специалистами - экспертами АО «МАКС-М» и Территориального фонда, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности, т.е. соответствующие вышеуказанным требованиям.

Так, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17 и ФИО18 , проводившие вышеуказанную медико-экономическую экспертизу, ФИО19 и ФИО20, проводившие согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона 326-ФЗ повторную медико-экономическую экспертизу, являются специалистами - экспертами, прошедшими соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и удостоверения о подготовке по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС в количестве 144 часов, а также сертификаты специалистов и соответствующий врачебный стаж.

ФИО11 и ФИО12, чьи «экспертные оценки» имеются в материалах делах, согласно ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ не являются специалистами-экспертами, имеющими право проводить медико-экономическую экспертизу, в связи с чем, их «экспертные оценки» являются недопустимыми доказательствами.

Кроме того, ФИО11, принимая участие в заседании Согласительной комиссии ТФОМС РД 15.12.2017 и высказывал мнение о правомерности позиции Территориального фонда (абз. 1 стр. 6 Протокола Согласительной комиссии ТФОМС РД от 15.12.2017 № 5).

Как следует из материалов дела основанием для проведения спорной проверки послужило поступление в адрес Территориального фонда обращения от Центра о выделении дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 09.10.2017 № 412 и от 10.10.2017 № 423), в связи с чем, и была проведена спорная проверка на основании приказа ТФОМС РД от 17.10.2017 в связи с чем, доводы заявителя о безосновательности проведения спорной проверки являются необоснованными.

С учетом установленных обстоятельств суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Довод апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции необоснованно отказал в привлечении специалиста, обладающего специальными познаниями – отклоняется, поскольку не свидетельствует о незаконности судебного решения, так как в силу положений ст. ст. 65, 66, 71 АПК РФ суд самостоятельно определяет какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне их надлежит доказывать, принимает те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела, оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному па всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся г, деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Суд первой инстанции, учитывая представленные в материалы дела документы, обоснованно посчитал их достаточными и допустимыми доказательствами, на основании которых у суда имеется возможность дать надлежащую опенку всем доводам сторон и представленным ими доказательствам. Правом на проведение судебной медицинской экспертизы истец не воспользовался. Оснований предусмотренных частью 1 статьи 87.1 АПК РФ для привлечения к участию в деле экспертов (специалистов), обладающих специальными знаниями суд обоснованно не установил.

Довод апелляционной жалобы о том, что основанием для применения санкций по пункту 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи являлось не полное выполнение центром стандартов медицинской помощи – отклоняется, поскольку санкции применены на основании не соответствия модели пациентов, относящихся к видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС и финансируемым из средств ОМС через территориальный фонд.

Экспертизой обоснованно установлено, что заявителем предъявлялись к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования

Все выводы экспертов исключительно основаны на федеральном законодательстве в сфере здравоохранения, базовой программе ОМС, стандартах и порядках оказания ВМП, которые отражены в оспариваемом решении Согласительной комиссии ТФОМС РД (Протокол № 5 от 15.12.2017 г.).

Согласно пункту 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку № 230 и приложение № 22 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Республики Дагестан от 26.12.2016 г.) основанием для неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи является: включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС.

В связи с изложенным, на основании пунктов 2.2 и 4.1 Договора от 11.01.2016 г. № 79, актов медико - экономической экспертизы, в которых отражен пункт 5.3.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, и Закона № 326-ФЗ АО «МАКС-М» правомерно применены санкции на сумму 33 533 668,39 руб. по 201 случаю оказания ВМП.

Доводы апелляционной жалобы о том, что в рассматриваемых 201 случаях оказывалось достаточные медицинские услуги, входящие в 1 Перечень не подтверждены документально и противоречат имеющимся в деле доказательствам.

Ходатайство апеллянта о назначении экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов и (или) привлечения специалиста – отклоняется.

Ходатайство о назначении экспертизы апелляционным судом отклоняется по следующим обстоятельствам.

В суде первой инстанции центром было заявлено ходатайство о назначении по делу экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, и предложены в качестве экспертов - ФИО21 и ФИО22

Первоначально Центром были заявлено ходатайство о назначении по делу судебной медицинской экспертизы и предложены в качестве эксперта аффилированные с главным врачом Центра лица - ФИО21 и ФИО22

Территориальным фондом были представлены возражения относительно предлагаемых Центром кандидатур и в материалы дела были приобщены доказательства того, что ФИО21 и главный врач Центра ФИО3 являются близкими друзьями и бывшими коллегами, о чем неоднократно заявлял сам ФИО3 на различных мероприятиях, много совместных научных трудов и т.д. ФИО21 не однократно посещал Центр, на официальном сайте Центра размещено их совместное фото (том 6 стр. 46).ФИО22 находится в служебной зависимости от ФИО21, а последний в свою очередь является другом ФИО3, который заинтересован в исходе дела (поскольку был согласен на проведение экспертизы с целью помочь другу - ФИО3) (том 7 стр. 47).

Для проведения экспертизы в рамках заявленного Центром ходатайства в распоряжение эксперта необходимо было представить медицинские карты пациентов Центра по оспариваемым страховым случаям.

Поскольку Центром были допущены исправления и дописки от руки медицинских карт в целях приведения в соответствие пациента модели пациента 1-го раздела перечня ВМП, включенного в территориальную программу ОМС, Территориальным фондом было заявлено ходатайство о фальсификации медицинских карт пациентов Центра (том 6 стр. 108), ходатайство о проведении экспертизы (том 7 стр. 28) и ходатайство об и истребовании медицинских карт (том 7 стр. 97) по страховым случаям, которые оспариваются Центром, также ходатайство о вызове в качестве свидетелей врачей, которые заводили медицинские карты.

После заявленных Территориальным фондом вышеуказанных ходатайств Центр отказался от ходатайства о назначении по делу судебной медицинской экспертизы, что и указано Судом первой инстанции (абз. 2 стр. 6 решения).

После, Центром было заявлено ходатайство о вызове в качестве специалиста в судебное заседание ФИО21 или ФИО22, с указанием ряда вопросов, которые, по мнению Заявителя, дадут разъяснения по возникающим при рассмотрении дела вопросам.

Руководствуясь статьями 21 и 23 АПК РФ и п. 4 Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 г. № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» Территориальным фондом было представлено заявление об отводе предложенных специалистов (том 8 стр. 45).

Поскольку вопросы, предложенные Центром для дачи специалистом разъяснений, были не корректны, не относились к области их специальных знаний, не имели отношения к сути спора и противоречили п. 8 Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 г. № 23 Территориальным фондом были представлены возражения относительно привлечения специалиста и определенных заявителем круга вопросов (том 8 стр. 92).

Поскольку центром были допущены исправления и дописки от руки медицинских карт в целях приведения в соответствие пациента модели пациента 1-го раздела перечня ВМП, включенного в территориальную программу ОМС, фондом было заявлено ходатайство о фальсификации медицинских карт пациентов Центра (том 6 стр. 108), ходатайство о проведении экспертизы (том 7 стр. 28) и ходатайство об и истребовании медицинских карт (том 7 стр. 97) по страховым случаям, которые оспариваются центром, а также ходатайство о вызове в качестве свидетелей врачей, которые заводили медицинские карты.

После заявленных фондом вышеуказанных ходатайств центр отказался от ходатайства о назначении по делу экспертизы.

АПК РФ предусматривает возможность подать ходатайство об экспертизе в апелляционной инстанции в исключительных случаях.

Так, согласно п. 5 Постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» ходатайство о проведении экспертизы в суде апелляционной инстанции рассматривается судом с учетом положений частей 2 и 3 статьи 268 АПК РФ, согласно которым дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него (в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство о назначении экспертизы), и суд признает эти причины уважительными.

Апелляционный суд учитывает, что Центр самостоятельно в суде первой инстанции отказался от ходатайства о назначении экспертизы для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов; в деле имеются достаточные доказательства, относящиеся к предмету спора.

Оснований для назначения экспертизы апелляционным судом не имеется, в удовлетворении ходатайства следует отказать.

В удовлетворении ходатайства о привлечении специалиста отказано в виду достаточности доказательств в деле.

Доводы апелляционной жалобы не нашли подтверждения.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о прекращении производство по делу в части требования о признании недействительным акта реэкспертизы ТФОМС РД от 13.12.2017, проведенной по результатам проведенной СМО Филиала АО «МАКС-М» в отношении 201 случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам, поскольку он не является самостоятельным ненормативным актом.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного решения, поскольку существенные для дела обстоятельства установлены судом первой инстанции в полном объеме, доводы апелляционной жалобы были предметом исследования суда первой инстанции и им дана надлежащая оценка.

Суд первой инстанции оценил в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства полно и всесторонне; оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, выводы, содержащиеся в решении, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

На основании изложенного, исходя из фактических обстоятельств дела, с учетом оценки представленных доказательств, арбитражный апелляционный суд приходит к выводу, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение, и поэтому у арбитражного апелляционного суда отсутствуют основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда Республики Дагестан от 14 августа 2018 года по делу № А15-973/2018.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

В удовлетворении ходатайства государственного бюджетного учреждения РД «Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» о назначении по делу судебной экспертизы отказать.

Решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 14 августа 2018 года по делу № А15-973/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Л.В. Афанасьева

Судьи Д.А. Белов

М.У. Семенов