Решение от 19 февраля 2024 г. по делу № А63-19102/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А63-19102/2022
19 февраля 2024 года
г. Ставрополь


Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря 2023 года.

Решение в полном объёме изготовлено 19 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Жердева П.А., приведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>,ИНН <***>) в лице Ставропольского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

к обществу с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании целевых средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в размере 373 592,10 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ОГРН <***>, ИНН <***>).

В судебном заседании (29.11.2023) приняли участие представители:

от истца: не явился, извещен надлежащим образом;

от ответчика: не явился, извещен надлежащим образом;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом;

в судебном заседании (05.12.2023) приняли участие представители:

от истца: не явился, извещен надлежащим образом;

от ответчика: не явился, извещен надлежащим образом;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом;

в судебном заседании (07.12.2023) приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 01.03.2023 № Д-422/2023;

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 10.01.2023 (посредством веб-конференции);

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО «ЦЕНТР ЭКО» (далее – ответчик) о взыскании целевых средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в размере 373 592,10 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края.

Исковые требования мотивированы возникновением на стороне ответчика обязанности по возврату истцу денежных средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

В судебное заседание 29.11.2023 лица, участвующие в деле, не явились о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В судебном заседании были объявлены перерывы до 05.12.2023 до 17 час. 45 мин. и до 07.12.2023 до 17 час. 00 мин., соответственно, для обеспечения явки представителей сторон и представления дополнительных документов в обоснование позиций сторон по существу спора; информация о перерывах в соответствии с положениями статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) размещена в информационной системе «Картотека арбитражных дел».

Представитель истца в судебном заседании, продолженном после перерыва 07.12.2023, в порядке статьи 49 АПК РФ уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в размере 373 591,77 руб.

В соответствии со статьей 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение спора по существу, изменить основания или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Действия истца по уточнению заявленных требований соответствуют нормам АПК РФ, не противоречат закону и не нарушают права других лиц, вследствие чего уменьшение размера исковых требований принято судом.

Представитель истца настаивает на удовлетворении уточненных исковых требований, ссылаясь на то, что за ответчиком числится задолженность в размере 373 591,77 руб., которая подлежит возврату истцу как целевые средства, поступившие ответчику с превышением планового объема финансового обеспечения медицинской помощи по результатам расчетов за 2019, 2020 годы.

Представитель ответчика представил письменные отзывы на исковое заявление, в которых возражает против удовлетворения заявленных требований, указывая на то, что добросовестно оказал медицинские услуги застрахованным лицам в сентябре 2019 года, в июле 2020 года в объемах, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТПОМС) в Ставропольском крае и предусмотренных договором № 168 от 01.06.2018 и в период действия соответствующих решений комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2018 № 18 и от 30.01.2020 № 1, соответственно. Так, в соответствии с условиями договора для ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год были установлены следующие объемы медицинской помощи и финансового обеспечения: 10 случаев на сумму 1 131 612 руб. Дополнительным соглашением № 5/20 от 04.12.2020 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в условия договора в части объемов медицинской помощи внесены изменения – 0 случаев на сумму 0 руб. Ответчик считает, что поскольку правоотношения по оплате спорной медицинской помощи возникли до 25.11.2020, то указанное дополнительное соглашение к договору неприменимо к возникшей ситуации, следовательно, требования истца о возврате оплаченных медицинских услуг, по мнению ответчика, необоснованны.

Кроме того, ответчик обращает внимание на то, что истец в 2020 году уже удержал сумму 46 121,45 руб., так как был частично оплачен счет №7/1 от 30.07.2020 на сумму 327 470,65 руб., что подтверждается платежным поручением № 1481 от 12.08.2020.

Также ответчик ссылается на пропуск истцом трехлетнего срока исковой давности по требованиям о взыскании задолженности за 2019 год.

Представитель истца возражал против доводов ответчика и пояснил, что ответчик дополнительное соглашение №1/19 от 01.01.2019 к договору №168 от 01.06.2018 подписал, следовательно, согласился с его условиями, а именно: стороны договорились в пункте 1 дополнительного соглашения указывать выделенные объемы медицинской помощи, установленные по ТПОМС на 2019 год на основании решения комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2018 № 18; в пункте 2 дополнительного соглашения стороны договорились, что при корректировке комиссией по разработке ТПОМС в Ставропольском крае объемов предоставлений медицинской помощи, установленных для медицинской организации на 2019 год, стороны руководствуются соответствующими решениями комиссии; также ответчиком подписано и дополнительное соглашение № 5/20 от 04.12.2020 к договору № 168 от 01.06.2018, в котором установлено 0 случаев на сумму 0 руб., следовательно, ответчик согласился и с решением комиссии, оформленным протоколом от 31.07.2020 № 9; срок исковой давности, по мнению истца, с учетом времени необходимого на досудебное урегулирование спора, не пропущен; кроме того, истец полагает, что срок исковой давности начал течь с даты решения комиссии, которой распределялись объемы медицинской помощи на 2019 год, то есть с 30.01.2020, или с даты, когда решением комиссии объем предоставления медицинской помощи на 2020 год для ответчика был установлен на уровне 0 руб., то есть с 31.07.2020.

Представитель третьего лица в судебное заседание, продолженное после перерыва 07.12.2023, не явился, ранее требования истца поддержал, полагая, что ответчиком получены денежные средства за объем медицинской помощи, который не входит в ТПОМС; в отсутствие решения комиссии о перераспределении ответчику объемов предоставления медицинской помощи отказ в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным; оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по разработке ТПОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, которое недопустимо.

Дело на основании части 5 статьи 156 АПК РФ рассматривается в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о рассмотрении дела.

Выслушав представителей сторон, изучив материалы дела, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает уточненные исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с положениями части 1 статьи 64, статей 71 и 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

01 июня 2018 года между ООО ВТБ МС - правопредшественником АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦЕНТР ЭКО» (медицинская организация, организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Согласно пунктам 1, 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТПОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТПОМС, в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС (приложение № 1 к договору), установленных решением комиссии по разработке ТПОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с приложением №1 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2018 № 18 медицинской организации под реестровым номером 260257 (ООО «ЦЕНТР ЭКО») на 2019 год было выделено 351 889 руб.:

- первый квартал - 0,00 руб., количество госпитализаций - 0;

- второй квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций - 1;

- третий квартал - 124 871,00 руб., количество госпитализаций - 1;

- четвертый квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций - 1.

В течение 2019 года объём выделенных ООО «ЦЕНТР ЭКО» денежных средств изменялся.

Так, согласно приложению № 1 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 26.06.2019 № 8 ООО «ЦЕНТР ЭКО» было выделено 433 235 руб.

В соответствии с приложением № 1 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 29.07.2019 № 9 объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2019 год ООО «ЦЕНТР ЭКО» был уменьшен до 318 820 руб.

- первый квартал - 0,00 руб. количество госпитализаций - 0;

- второй квартал - 114 644,00 руб., количество госпитализаций - 1;

- третий квартал - 149 219,00 руб., количество госпитализаций - 1;

- четвертый квартал - 54 957,00 руб., количество госпитализаций - 1.

В дальнейшем размер финансового обеспечения ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2019 год не менялся, согласно приложению №1 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 30.01.2020 № 1 (итоговое распределение финансового обеспечения медицинской помощи на 2019 год) ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2019 год выделено 318 820 руб.

Истец в период с 11.07.2019 по 11.10.2019 произвел перечисление ответчику денежных средств в сумме 364 941,12 руб., что подтверждается представленными в материалы дела скан-образами платежных поручений № 130472 от 11.07.2019 на сумму 114 643,67 руб., № 130837 от 13.08.2019 на сумму 114 643,67 руб., № 131585 от 11.10.2019 на сумму 135 653,78 руб.

Счет № 17 от 03.12.2019 на сумму 135 653,78 руб. оплачен не был в связи с решением комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае о перераспределении выделенных объемов медицинской организации на 2019 год.

В результате указанных операций образовалась переплата денежных средств сверх выделенных на 2019 год объемов по договору в сумме 46 121,12 руб.

На 2020 год согласно приложениям №2, №5 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2019 №17 медицинской организации под реестровым номером 260257 ООО «ЦЕНТР ЭКО» было выделено 1 131 612,00 руб.:

- первый квартал - 143 406,00руб., количество госпитализаций - 2;

- второй квартал - 373 593,00 руб., количество госпитализаций - 3;

- третий квартал - 373 593,00 руб., количество госпитализаций - 3;

- четвертый квартал - 241 020,00 руб., количество госпитализаций - 2.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию счет на оплату №7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,10 руб., который был оплачен частично на сумму 327 470,65 руб., что подтверждается платежным поручением № 1481 от 12.08.2020.

Как пояснил истец, оплата произведена в указанном размере с учетом удержания ранее необоснованно перечисленных (в 2019 году) целевых средств на расчетный счет медицинской организации в размере 46 121,45 руб.

31.07.2020 комиссия по разработке ТПОМС в Ставропольском крае приняла решение (протокол от 31.07.2020 № 9) о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2020 году на оплату медицинской помощи, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию, с распределением указанных объемов между страховыми организациями, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание комиссии.

Согласно приложению № 1 к протоколу комиссии от 31.07.2020 № 9 было принято решение уменьшить ООО «ЦЕНТР ЭКО» объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2020 год. Уменьшение установленных объемов финансовых средств, выделяемых в 2020 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию медицинским организациям, было применено к медицинским организациям, не выполнившим показатели реализации ТПОМС на 2020 год по итогам II квартала 2020 года.

Так, согласно приложениям №1 к протоколам комиссии от 31.07.2020 № 9, от 25.11.2020 № 16, от 27.01.2021 № 1 медицинской организации ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год выделены следующие объемы - 0 руб. (то есть 0 госпитализаций).

Однако несмотря на отсутствие выделенных объемов ООО «ЦЕНТР ЭКО» направило в адрес истца счета на оплату медицинских услуг на общую сумму 936 380,61 руб.: счет №7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,10 руб.; счет №8/1 от 28.08.2020 на сумму 120 509,61 руб.; счет №11 от 05.11.2020 на сумму 286 810,42 руб.; счет №14 от 02.12.2020 на сумму 132 572,88 руб.; счет №17 от 25.12.2020 на сумму 22 895,60 руб.

Указанные счета были отклонены от оплаты актами медико-экономического контроля в связи с выявлением нарушения по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Таким образом, задолженность ответчика перед истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168 от 01.06.2018 составила 373 591,77 руб. (согласно уточненным требованиям).

АО «СК «СОГАЗ-Мед» направляло в адрес ООО «ЦЕНТР ЭКО» досудебные претензии №И7222/Р-26/21 от 19.08.2021, №И-316/Р-26/22 от 24.03.2022, № И-820/р-26/22 от 18.08.2022 с требованием возвратить денежные средства.

Поскольку со стороны медицинской организации требования остались без удовлетворения, целевые средства ОМС возвращены не были, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось с иском в суд.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Нормой части 5 статьи 15 Закона об ОМС установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом об ОМС порядке.

Во исполнение статьи 39 Закона об ОМС 01.06.2018 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168.

Материалами дела подтверждается и не отрицается сторонами факт оказания ответчиком медицинских услуг во исполнение договора в соответствии с ТПОМС.

Согласно части 3 статьи 39 Закона об ОМС (в редакции, действовавшей в 2019 году) в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность страховой медицинской организации по получению от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности; по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность медицинской организации по предоставлению сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи (части 4 статьи 39 Закона об ОМС).

Частью 6 статьи 39 Закона об ОМС (в редакции, действовавшей в 2019 году) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет ответчика на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям части 6 статьи 39 Закона об ОМС и пунктам 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Таким образом, правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке ТПОМС, страховые медицинские организации не наделены.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке ТПОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Таким образом, страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации комиссией по разработке ТПОМС, это отнесено к полномочиям комиссии по разработке ТПОМС.

Пунктом 2.2 договора № 168 от 01.06.2028 установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

В дополнительном соглашении № 1/19 от 01.01.2019 к договору № 168 от 01.06.2018 стороны договорились дополнить договор № 168 от 01.06.2018 приложением № 1 к дополнительному соглашению; в приложении № 1 указаны выделенные объемы медицинской помощи, установленные по ТПОМС на 2019 год на основании решения комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28 декабря 2018 года № 18.

При корректировке комиссией по разработке ТПОМС в Ставропольском крае объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации на 2019 год, стороны руководствуются соответствующими решениями комиссии (пункт 2 дополнительного соглашения № 1/19 от 01.01.2019 к договору № 168 от 01.06.2018).

Сторонами также подписано и дополнительное соглашение № 5/20 от 04.12.2020 к договору № 168 от 01.06.2018, в котором в приложении № 1 сторонами согласованы объемы медицинской помощи, установленные ответчику по ТПОМС на 2020 год, в объеме 0 случаев на сумму 0 руб.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС на истца возложена обязанность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Из договора также следует, что истец обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным порядком организации контроля.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 5.3.2 указанного перечня предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТПОМС, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как установлено судом, истец в период с 11.07.2019 по 11.10.2019 произвел перечисление ответчику денежных средств в сумме 364 941,12 руб.

Согласно приложению № 1 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 30.01.2020 № 1 объем финансового обеспечения медицинской помощи ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2019 год составил 318 820 руб.

Таким образом, образовалась переплата денежных средств сверх выделенных на 2019 год объемов по договору в сумме 46 121,12 руб.

Согласно приложениям №2, №5 к протоколу комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2019 №17 ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год было выделено 1 131 612,00 руб.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию счет на оплату №7/1 от 30.07.2020 на сумму373 592,10 руб., который был оплачен частично на сумму 327 470,65 руб., с учетом удержания ранее необоснованно перечисленных целевых средств в размере 46 121,45 руб.

Согласно приложениям №1 к протоколам комиссии от 31.07.2020 № 9, от 25.11.2020 № 16, от 27.01.2021 № 1 ООО «ЦЕНТР ЭКО» на 2020 год выделены следующие объемы - 0 руб. (то есть 0 госпитализаций).

Ответчиком не представлены доказательства увеличения комиссией по разработке ТПОМС в Ставропольском крае установленных для ООО «ЦЕНТР ЭКО» объемов финансового обеспечения медицинской помощи на 2019-2020 годы.

Таким образом, задолженность ответчика перед истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №168 от 01.06.2018 составила 373 591,77 руб.

На основании изложенного, медицинская помощь оплачена истцом с превышением установленных ответчику годовых объемов финансового обеспечения на 2019-2020 годы, факт перечисления истцом ответчику излишней суммы целевых средств документально подтвержден.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям комиссией по разработке ТПОМС, в ТПОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018, заключенного между сторонами, оплате в рамках данного договора не подлежит.

С учетом изложенных обстоятельств, суд приходит к выводу о том, что ООО «ЦЕНТР ЭКО» за 2019, 2020 годы получило оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией по разработке ТПОМС в Ставропольском крае объемов в общей сумме 373 591,77 руб., которая подлежит возврату истцу.

Ответчик ссылается на то, что он оказал медицинские услуги застрахованным лицам в сентябре 2019 года, в июле 2020 года в объемах, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае и предусмотренных договором № 168 от 01.06.2018 и в период действия соответствующих решений комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае от 28.12.2018 № 18 и от 28.12.2019 №17, а дополнительное соглашение № 5/20 от 04.12.2020 к договору не может быть применено, поскольку правоотношения по оплате спорной медицинской помощи возникли до 25.11.2020.

Суд не может согласиться с указанными доводами ответчика, так как в соответствии с пунктом 2 подписанного сторонами дополнительное соглашение № 1/19 от 01.01.2019 к договору № 168 от 01.06.2018 при корректировке комиссией по разработке ТПОМС в Ставропольском крае объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации на 2019 год, стороны руководствуются соответствующими решениями комиссии; сторонами также подписано и дополнительное соглашение № 5/20 от 04.12.2020 к договору № 168 от 01.06.2018, в котором в приложении № 1 сторонами согласованы объемы медицинской помощи, установленные ответчику по ТПОМС на 2020 год, в объеме 0 случаев на сумму 0 руб., следовательно, подписав дополнительные соглашения, ответчик согласился с их условиями.

В отношении довода ответчика о том, что право комиссии по разработке ТПОМС осуществлять корректировку объемов по договору не предусматривает возможность придавать решениям обратную силу при отсутствии указания об этом в законе, суд отмечает, что решения комиссии по разработке ТПОМС, которыми ответчику уменьшены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2019-2020 годы на момент вынесения настоящего решения в установленном законом порядке не отменены и не признаны незаконными.

Довод ответчика о том, что истец в 2020 году уже удержал сумму в размере 46 121,45 руб., выставленную ему как задолженность за 2019 год, подлежат отклонению судом, поскольку истцом учтена указанная сумма при оплате выставленного ответчиком счета №7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,1 руб. (оплачена сумма 327 470,65 руб.), вместе с тем, поскольку последующим решением комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае объем выделенных ответчику на 2020 год денежных средств составил 0 руб., следовательно, ответчиком истцу должна быть возращена денежная сумма в размере 373 591,77 руб. (46 121,12 руб. (переплата денежных средств сверх выделенных на 2019 год ответчику объемов) + 327 470,65 руб. (сумма, оплаченная истцом ответчику по счету №7/1 от 30.07.2020) = 373 591,77 руб.).

Ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности.

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Пунктом 1 статьи 196 ГК РФ установлено, что общий срок исковой давности составляет три года.

Согласно статье 199 ГК РФ исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 ГК РФ течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Суд считает возможным определить дату начала течения срока исковой давности с даты решения комиссии по разработке ТПОМС в Ставропольском крае, которым распределялись итоговые объемы медицинской помощи на 2019 год, то есть с 30.01.2020 (протокол №1), поскольку до этого момента у ответчика сохранялась возможность обратиться в комиссию по разработке ТПОМС в Ставропольском крае с заявлением о выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2019 год и соответствующие объемы могли быть выделены ответчику.

30.01.2020 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ознакомилось с итоговыми объемами, выделенными для ответчика на 2019 год, соответственно, с указанной даты у истца возникла обязанность по осуществлению мероприятий по возврату целевых средств ОМС, излишне полученных ответчиком.

Таким образом, срок исковой давности на дату подачи иска (14.11.2022) не пропущен.

Иные доводы ответчика не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на неверном толковании норм права, в связи с чем, не могут служить основаниями для удержания ответчиком спорных сумм и подлежат отклонению.

Поскольку истец доказал факт незаконного удержания ответчиком денежных средств в указанном размере, доказательства их возврата отсутствуют, требование о взыскании с ответчика задолженности в сумме 373 591,77 руб. подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167, 168, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

уточнение иска принять, уточненные исковые требования удовлетворить полностью.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) денежную сумму в размере373 591,77 руб., а также расходы по уплате госпошлины в размере 10 472 руб.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья П.А. Жердев