Решение от 27 мая 2018 г. по делу № А05-3473/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-3473/2018
г. Архангельск
28 мая 2018 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю., 

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 163045, <...>)

к ответчику – Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова -Лучинского, д.39, корп.1)

о признании незаконным решения от 23.01.2018 № 10,

третье  лицо, не заявляющее самостоятельные требований относительно предмета спора, ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (<...>; <...>).

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 23.01.2018 № 10 по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» от 15.12.2017 № 01-17/2401.

Ввиду наличия в заявлении предусмотренных частями 1, 2 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) признаков, при наличии которых дело подлежит рассмотрению в порядке упрощенного производства и отсутствии ограничений, установленных частью 4 статьи 227 АПК РФ, заявление принято судом к рассмотрению в порядке упрощенного производства, о чем стороны извещены судом определением от 03.04.2018.

Стороны о принятии заявления к производству извещены надлежащим образом. Ответчик представил отзыв, в котором указал, что с заявленными требованиями не согласен. Третье лицо представило отзыв, в котором поддержало позицию ответчика.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с этим 01 января 2016 года между Страховой компанией и Заявителем был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-65.  Договор заключён в соответствии с типовой формой, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, сроком с 01.01.2016 по 31.12.2016, а в соответствии с пунктом 10 его действие было продлено на 2017 год. В спорный период Договор действовал в редакции дополнительного соглашения № 1 от 24.05.2016.

Согласно предмету Договора Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 Договора).

По условиям Договора (пункт 4.1) оплата медицинской помощи производится с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления Учреждением медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту «в» пункта 25 и пункту 28 Порядка № 230 во всех случаях летального исхода Страховой компанией проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 2.2 Договора Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно частям 1 и 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчёта тарифов на оплату медицинской помощи, утверждённой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 этого Федерального закона.

На территории Архангельской области такое тарифное соглашение на 2017 год (далее - Тарифное соглашение) было заключено 27 декабря 2016 года между министерством здравоохранения Архангельской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и некоммерческим партнёрством «Медицинская ассоциация Архангельской области».

Данным Тарифным соглашением были установлены Тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

В рассматриваемом случае Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлены за законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в соответствии с перечнем клинико-статистических групп (далее -КСГ) в приложении № 18 к Тарифному соглашению.

Согласно сноске к пункту 4.6.1 приложения № 11 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2017 год от 27 декабря 2016 года в случаях когда по результатам экспертизы устанавливается некорректное применение тарифа, требующее его замены, Страховая компания осуществляет оплату медицинской помощи с учётом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

На основании изложенного Страховой компанией с 23 октября 2017 года по 31 октября 2017 года была проведена целевая ЭКМП по 5 случаям летальных исходов по профилю «Онкология» за период с 01.01.2017 по 31.10.2017.

По результатам проведённой экспертизы Страховой компанией 07 ноября 2017 года был оформлен соответствующий акт № 3 841, в котором было отражено, помимо прочего, нарушение в одном случае Заявителем условий Договора по коду дефекта 4.6.1 приложения № 3 к Договору (некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы) на сумму 41 741 рубль 71 копейка.

В Акте отражено, что  оказанная Учреждением застрахованному лицу  медицинская помощь была предъявлена на оплату по КСГ 144 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1) стоимостью 55 206 рублей 78 копеек.

Страховая компания пришла к выводу о том, что оказанную Учреждением медицинскую помощь следовало предъявить к оплате по КСГ 136 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения» стоимостью 13 465 рублей 07 копеек.

По мнению экспертов, пациенту стационара  не была применена лекарственная терапия противоопухолевым препаратом,  фактически была применена только золендроновая кислота ( верокласт), которая не является химиопрепаратом, относится к  фармакологической группе «корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани, бифасфонаты» и применяется в комплексе с противоопухолевой терапией  как способствующая репарации костной ткани и уменьшению болевого синдрома.

Таким образом, разница между тарифом, по которому была предъявлена к оплате медицинская помощь (КСГ 144) и тарифом, который следовало применить (КСГ 136), составляет 41 741 рубль 71 копейка (55 206,78 - 13 465,07).

Акт № 3 841 от 07.11.2017 был подписан Учреждением с протоколом разногласий, который в оспариваемой части был отклонён Страховой компанией письмом от 05.12.2017 № ГМф-33-04/3182.

Не согласившись с результатами ЭКМП, отражёнными в названном акте, Заявителем в ТФОМС АО 15 декабря 2017 года была подана претензия № 01-17/2401   об обжаловании заключения АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед», вынесенного по результатам экспертизы качества медицинской помощи оформленной актом № 3841 от 07.11.2017. Претензия была рассмотрена, ответчиком оформлен акт реэкспертизы № 07 от 22.01.2018 и вынесено Решение № 10 от 23.01.2018, которым заключение страховой медицинской организации признано обоснованным.

Учреждение оспаривает решение ТФОМС № 10 от 23.01.2018  по мотиву несогласия с выводом Страховой компании и ТФОМС  о неверном применении тарифа, поскольку пациенту стационара  было   оказано специальное противоопухолевое лечение в виде введения золендроновой кислоты ( верокласт),  которая согласно  инструкции по применению и медицинской литературе    обладает противоопухолевыми свойствами.  

Страховая компания и ТФОМС  с позицией  Учреждения не согласны,  настаивая на неприменении  пациенту  лекарственной терапии противоопухолевым препаратом.

По существу спор между сторонами сводиться к тому  можно ли  золендроновую кислоту ( верокласт) считать  противоопухолевым препаратом, применяемым для проведения химеотерапии, соответственно, можно ли полагать, что рассматриваемому пациенту проведено специальное противоопухолевое лечение с возможностью применения тарифа  КСГ 144 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций», либо специального противоопухолевого лечения не было, тогда  следует применять тариф КСГ 136 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения».

Суд, рассмотрев доводы сторон, пришел к следующим выводам.

Письмом Федерального фонда от 12.12.2017 № 12708/26-2/и утверждена инструкция по группировке случаев, в том числе правил учёта дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, направленных письмом ФОМС от 27.12.2016.

Разделом Инструкции «Некоторые особенности формирования КСГ, классифицирующие случаи диагностики и лечения злокачественных   опухолей»   установлено,   что   отнесение   случаев   КСГ 142-146 круглосуточного стационара к группам, относящимся к химиотерапии, осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" и кодов номенклатуры (при этом за законченный случай принимается курс химиотерапевтического лечения, выполненный в период одной госпитализации).

В силу пункта 6 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ методические указания Федерального фонда обязательны для исполнения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 15 8н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. На основании пункта 166 Правил тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат: на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

Страховой компанией и ТФОМС АО на основании первичной медицинской документации было установлено, что застрахованное лицо  поступило в стационар  с диагнозом «злокачественной новообразование предстательной железы». Согласно посмертному  эпикризу  и иным материалам дела  пациенту назначен  курс монохимиотерапии (МХТ) - «Доцетекселом» с введением биофосфонатов — «Золедроновая кислота», однако в виду большого риска для пациента специализированное лечение (введение химиопрепарата - доцетексела) было отложено, а затем отменено. Пациенту проводилась консервативная, гепатотропная, гемостимулирующая терапия.

Таким образом,    противоопухолевый препарат монохимиотерапии (МХТ) - «Доцетексел»   при лечении не применялся, что Учреждением не оспаривается.

Указание в инструкции по применению «Верокласт» (золедроновая кислота) на его противоопухолевые свойства не свидетельствует о том, что данный препарат  применяется  как самостоятельный препарат для противоопухолевого лечения. В инструкции по применению   «Верокласт»  указано на то, что препарат обладает различными противоопухолевыми свойствами, которые могут способствовать достижению общего эффекта при терапии метастатического процесса в костях,  что подтверждает позицию ответчика и третьего лица о том, что он применяется как дополнительная  лекарственная терапия с химиопрепаратами.

Страховая компания и ТФОМС   заявляют о том, что в соответствии с        международной Анатомо-терапевтическо-химической  классификацией лекарственных средств ( АТХ) «Золедроновая кислота» по фармакологической группе относится к препаратам, влияющим на структуру и минерализацию костей, - биофосфонатам (код М05ВА08), при этом все противоопухолевые препараты отнесены к буквенному коду «L». Данные обстоятельства не опровергнуты Учреждением.

Руководство по химиотерапии и публикации в  медицинских журналах являются авторской точкой зрения и  применение международной АТХ  классификации лекарственных средств не  заменяют и не исключают.

Поскольку  данному пациенту  Учреждением не было оказано специального противоопухолевого лечения,  суд признает обоснованным применение тарифа  КСГ 136 «Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения». Поскольку Учреждением  тариф был завышен, разница в тарифе 41 741 рубль 71 копейка обоснованно не была принята страховой организацией.  Соответственно,  оспариваемым решением ТФОМС от 23.01.2018 № 10 правомерно признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 41 741 рубль 71 копейка.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат отклонению. В соответствии со статьями 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 23.01.2018 № 10 по претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» от 15.12.2017 № 01-17/2401.

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.


Судья


Н.Ю. Панфилова